European Heart Journal (2021) doi:10.1093/eurheartj/ehab585
Jean M. Connors 
SARS CoV-2は、最初から私たちを驚かせました。以前のSARSの発生と同様に、当初は孤立した場所に限定されていると考えられていましたが、そうではなくパンデミックを起こし世界中の人に絶え間なく感染し続け、1億8,390万人を超える人々に感染しました。新しいワクチン戦略では、mRNA配列またはDNA配列を含むアデノウイルスベクターを使用してスパイクタンパク質のコード配列をトランスファーし、レシピエント自身の細胞を利用してこのコードをスパイクタンパクに変換して免疫応答を刺激しました。無作為化盲検プラセボ対照ワクチン試験では、97,805人を超える参加者が登録され、有効性が実証されました。緊急使用許可により、これらのワクチンは2020年12月初旬に使用できるようになりました。 COVID-19の感染と重症化から保護する能力を示していますが、COVID-19に関連する他の予期しないターンと同様に、一部のワクチンレシピエントではまれですが重篤な合併症が発生しています
ChAdOx1 nCoV-19アデノウイルスベクターワクチンの早期展開後のヨーロッパからの報告では、異常な場所、特に硬膜静脈洞[脳静脈洞血栓症（CVST) の患者がおり、ワクチン接種、血小板減少症、およびD-ダイマーレベルの上昇からの短期間の期間を含む一連の特定の臨床および検査所見が示されています。鋭敏な臨床医はヘパリンで治療された患者に発症するヘパリン起因性血小板減少症（HIT）と臨床的類似性を認識しました
HITの診断に使用されるアッセイ（血小板第4因子（PF4）酵素結合免疫吸着アッセイ（ELISA）および血小板活性化アッセイ）は、ヘパリン起因性血小板減少症の患者において通常見られるよりも高値で陽性の結果でした。未知のポリアニオンと複合体を形成したPF4に対する免疫グロブリンG抗体はVITTの患者の血小板上のIgG受容体と結合し、それに続いて血栓症が誘発され、その結果としてVITTの臨床的特徴を示す
直接的な因果関係は実証されていませんが、多くの規制当局は、ワクチンとの関連は当初考えられていたよりも強いと結論付けています。COVID-19の出現前のCVSTの症例の最近のレビューでは、関連する血小板減少症の発生率は低く865人の患者の8.4％であり、うち0.5％の血小板数が50000 / lL未満であり、PF4陽性の患者ではいないことがわかりました。このことは血栓症と血小板減少症のあるVITT所見がワクチンの使用に関連していることを示唆しています。ヨーロピアンハートジャーナルのこの号では、Hwang13とHolm14の研究とそれぞれの同僚が、VITTが確認された患者の重要な臨床所見と検査所見を調べて、この障害の原因となる要因をよりよく理解しています。 Hwangらは、ChAdOx1 nCoV-19ワクチンのワクチン接種後に報告されたVITTの症例をプール分析して迅速な系統的レビューを行い、死亡率を予測するスコアリングシステムを開発しました。十分な臨床情報を備えた2021年4月28日までの49の公表された症例が、標準的なガイドラインに従って選択されました。これらのケースから、5つの変数（年齢<60、血小板数<25 000 / lL、フィブリノーゲン<150 mg / dL、頭蓋内出血、およびCVST）が死亡率に関連していることがわかり、スコアリングシステムが構築されて1ポイントが割り当てられました。各変数は、ポイントの総数に基づいて死亡のリスクを予測します。FAPICスコアの変数（フィブリノーゲン、年齢、血小板数、ICH、およびCVST）は加算的であり、この49人の患者分析では5つすべての存在が100％の死亡率に関連しています（グラフィカルな要約）
治療が報告されたのは患者の半数のみであったため、死亡率に対する治療の効果の評価はできませんでした。Holmと同僚による病理学的免疫および血栓反応の詳細な評価では、ChAdOx1 nCoV-19ワクチン接種後に重度のVITTと診断されたデンマークの5人の患者と、ワクチン接種および非ワクチン接種の健康な対照との間に顕著な違いが見られました。自然免疫応答サイトカインの上昇と内皮細胞損傷のマーカーを伴う、炎症反応の複数の要素の活性化を発見しました。白血球の表現型の検査は、循環する未成熟好中球の増加を示し、過剰な好中球の活性化、脱顆粒、および好中球細胞外トラップ（NET）の形成の顕著な証拠が、VITTの患者に見られましたが、VITTの発症なしにワクチン接種を受けた患者には見られませんでした。患者の血清中に形成された免疫複合体の特定の成分の分析により、予想されるIgGおよびPF4だけでなく、IgGのFc部分の受容体、PF4受容体、補体受容体、CD14 (CD14はリポ多糖結合タンパク質などの自然免疫応答経路のリガンド) も特定されました。さらに、グリコサミノグリカン（GAG）コンドロイチン硫酸とケラタン硫酸ポリアニオンを含むプロテオグリカン4も検出されました。これは、PF4ポリアニオンリガンドとして機能する可能性があることを著者が示唆しています。最も印象的なのは、血小板、IgG、および好中球とNETの過剰な存在を伴う、抽出された脳静脈血餅の組成の発見でした。ジャーナルのこの号のこれらの研究は、CVSTと内臓静脈の血栓症が特定されたVITTの患者を評価しました。血栓症のまれで珍しい場所は、おそらく深部静脈血栓症（DVT）または肺塞栓症（PE）が所見を示していた場合よりも早く診断可能でした。 ChAdOx1 nCoV-19ワクチン接種後のVITTの報告の増加は、症候群の認識が高まるにつれて明らかになりました。科学および臨床コミュニティの間で迅速に情報交換が行われ早期診断と適切な治療をもたらし、結果の改善と死亡率の低下につながりました
Holmらは、VITTでの好中球の過剰な活性化が、血小板の活性化と同様に血栓の発達に重要な役割を果たしていることを示唆しています。仮説には、アデノウイルスベクターを含むワクチン自体の構成要素のいずれか、またはワクチンの構成要素とは無関係にVITTを発症する人の固有の生物学的特性が可能性として含まれます
著者の言葉です。『明らかなことは、VITTはまれな発生であり、現在、識別可能な臨床および検査の特徴（Graphical Abstract）で診断でき、適切に治療できるため、死亡率が低くなっていることです。一部の国ではアデノウイルスベクターワクチンの使用が一時的に保留されていましたが、SARS-CoV-2感染による約400万人の死亡を考えると、ほとんどの人が使用を再開したことは当然です。 VITTの病態生理学を理解し、治療を改善するだけでなく、将来使用できる重要な知識を特定するために、臨床および検査所見を使用してVITTの病因を解明するための継続的な調査が必要です。これまでの世界では、このパンデミックがまもなく終わることが期待されています 』
利益相反 Conflict of interest: J.M.C. has served on Scientific Advisory Boards and Consulted for Abbott, Alnylam, Anthos, Bristol Myers Squibb, Five Prime Therapeutics, Pfizer, Portola, and Takeda. Research funding has been received by the institution from PCORI, NHLBI, and CSL Behring
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