歯科とSDH――歯科医師は「健康の社会的決定要因」の最前線にいる【連載⑥】
MBA歯科医師の高屋です。（自己紹介はこちら）
これまでの連載で書いてきた組織の混乱期が、ようやく落ち着きかけた頃。自分は逆に、医院の外に出始めていました。
中があれだけ大変なのに、なぜ外に出るパワーがあったのかといろんな方によく聞かれます。
はっきり言って余力があったわけではありません。医院の外に出ないと自分自身が前に進めないと感じていただけです。なぜそう感じるようになった原点には、ずっと前に出会った一人の男の子のことがありました。
当時、高校生だった男の子
家業に戻って間もない頃、初診で来てくれた、当時まだ高校生だった男の子のことを、いまも忘れません。
両親はどちらもヘビースモーカーでした。本人は学校に行けていませんでした。家からほとんど出ていない、という話でした。連れてきたのはお母さんで、本人は俯いたまま、ほとんど口を開けてくれませんでした。
ようやくチェアに座ってもらって、口腔内を見たとき、自分は言葉を失いました。ほぼすべての歯にカリエス（齲蝕／むし歯）があり、いくつかは神経まで到達していました。歯肉は赤く腫れ、出血が止まりません。高校生の口腔内とは思えない状態でした。
歯科医として、まず思うのは「治療計画」です。何本残せて、何本諦めるか。どの順番で進めるか。ですが、その日、自分はそのモードに入れませんでした。
この子の口腔崩壊の原因は、口腔内ではありませんでした。家にあり、生活にあり、社会にありました。「歯磨きしましょうね」と言える状況ではありませんでした。「ちゃんとした食事を取りましょうね」と言える状況でもありませんでした。
そのとき、はっきりと思いました。これは、もう、歯科医院の中だけでは解決できない、と。
「防げるはずの病気」が、防げていないという事実
ここで一度、彼個人の話から離れて、データの話をさせてください。なぜなら、あの男の子の口の中で起きていたことは、決して特殊な不幸ではなかったからです。
齲蝕も歯周病も、予防法が科学的に確立している、数少ない疾患です。ワシントン大学のRoy C. Page教授は、これらは本来、稀にしか起きるはずのない病気だと言っています。それなのに、世界中で蔓延しています。
世界の疾病負荷研究（Global Burden of Disease）を見ると、未処置の永久歯齲蝕は、地球上でもっとも有病者数の多い疾患です[1]。人類のおよそ3人に1人が抱えています。風邪でも頭痛でもなく、むし歯が世界一なのです。
日本に目を移しても、20歳以上のおよそ3割が未処置のむし歯を抱えています[2]。これだけ多くの人が抱えているのに、社会的な認知は、その規模に見合っていません。
防げるはずの病気が、防げていないのです。これは、技術や知識の問題ではありません。社会の問題です。
この一文に行き着いたとき、自分の頭にあったのが、SDHという言葉でした。
SDHという言葉に出会った
SDH（Social Determinants of Health／健康の社会的決定要因）。WHO（世界保健機関）が提唱している考え方で、健康を決めているのは医療だけではない、というシンプルですが衝撃的な主張です。
どれくらい「医療だけではない」のか。カナダ医師会が出している有名な図があります。「WHAT MAKES CANADIANS SICK?（カナダ人を病気にしているものは何か）」というインフォグラフィックで、健康を決める要因の内訳をこう示しています[3]。
YOUR LIFE（あなたの暮らし）――50%：所得、幼少期の発達、教育、雇用・労働環境、社会的孤立、安全で栄養のある食事、住環境など
YOUR HEALTH CARE（医療）――25%
YOUR BIOLOGY（遺伝・体質）――15%
YOUR ENVIRONMENT（物理的環境）――10%
医療が健康に与える影響は、わずか25%。残りの大半は、所得・教育・雇用・住環境・人とのつながりといった、社会的な条件で決まっています。
そして、これらの社会的要因は、本人の努力でコントロールできるものではほとんどありません。生まれた家、育った地域、通った学校。こうした条件のもとに、健康格差は静かに、しかし確実に積み重なっていきます。
この格差は、所得や学歴に応じて段階的に現れることがわかっています。公衆衛生の世界では**社会的勾配（Social Gradient）**と呼ばれる現象です。低所得層ほどがんになりやすく、脳卒中になりやすく、糖尿病になりやすく、そして歯を失いやすいのです。
あの男の子の口腔崩壊は、彼個人の歯磨き不足の結果ではありませんでした。彼が置かれた社会的環境の、もっとも目に見えやすい形での現れでした。
英国の公衆衛生学者マイケル・マーモットは、これを「Closing the gap in a generation（一世代で健康格差を埋める）」という言葉で表現しました[4]。健康格差は運命ではなく、社会の設計次第で縮められる、という宣言です。
歯科が、SDHの最前線にいる理由
ここからが、自分がいちばん伝えたい部分です。
「SDHが大事なのはわかった。でも、それは公衆衛生や行政の話で、歯医者には遠い世界では？」そう思う人が多いと思います。実は、まったく逆です。歯科は、SDHの最前線に立っています。理由を順番に説明させてください。
理由① 口の中は、生活と社会の「累積記録」だから
歯を失う原因を調べた国内の調査（8020推進財団「永久歯の抜歯原因調査」）では、抜歯の最大の原因は歯周病で約37%、次いで齲蝕が約29%、破折が約18%と続きます[5]。
つまり、人が歯を失う最大の原因は、不慮の事故ではなく、長い時間をかけて進行する慢性疾患です。歯周ポケットの深さ、出血、齲蝕の進行度、そして歯の喪失。どれも、ある日突然できるものではありません。何年、何十年という生活習慣と社会環境の累積結果が、口腔内に物理的な痕跡として残ります。
血圧や血糖値は、その日の体調で揺れます。ですが歯の喪失は、消えません。口の中は、その人がどんな食生活を送り、どんな環境で暮らしてきたかが、いちばん正直に刻まれる場所なのです。
だから歯科医院は、全身疾患の累積を「早い段階で・目に見える形で」つかめる、希少なポジションにあります。
理由② 口の病気と全身の病気は、同じ根から生えているから
ここで効いてくるのが、英国のSheiham & Wattが2000年に提唱した**共通リスクファクター理論（Common Risk Factor Approach）**です[6]。
簡単に言うと、人類を悩ませている主要な慢性疾患――齲蝕、歯周病、心血管疾患、糖尿病、肥満、がんの一部――は、すべて同じリスク要因の上に乗っている、という理論です。
この表を見てください。あの男の子の家庭にあった「両親のヘビースモーカー」「不規則な食事」「社会的孤立」は、そのまま、むし歯と歯周病のリスク因子であると同時に、将来の糖尿病・心疾患・がんのリスク因子でもあるのです。
口の中の崩壊は、全身の崩壊の前触れなのです。
これを一枚で表したのが「メタボリック・ドミノ」という有名な図です[7]。生活習慣の乱れが、肥満・高血糖というドミノの最初の一枚を倒し、それが連鎖して動脈硬化、心筋梗塞、脳卒中へと倒れていきます。歯周病は、このドミノのかなり上流で起きる現象です。倒れる前の一枚を、歯科は最初に観察できます。
理由③ むし歯は「細菌」だけでなく「社会」でできているから
齲蝕の成り立ちを説明するとき、昔は「細菌・食べ物・歯・時間」という4つの輪で教えていました。間違いではありません。ですが1990年、FejerskovとManjiは、その4つの輪を、もっと大きな円が取り囲んでいることを示しました（この図は、2007年のLancetの齲蝕レビューでも引用されています）[8]。
外側の円とは、社会的環境、所得、教育レベル、生活様式、健康に対する知識、口腔保健リテラシーです。
つまり、むし歯は口の中の現象であると同時に、その人が置かれた社会の現象でもあります。細菌や糖は、いちばん内側の「結果」にすぎません。本当の上流には、生活と社会があります。
これこそが、「歯科とSDHが関係する」ことの核心です。歯科医がむし歯を削るとき、私たちは社会的決定要因の、もっとも下流にできた傷跡を埋めています。傷の上流を放置したまま、削り続けているのです。
公衆衛生には、2つのやり方がある
ここまで来ると、「では、どうするのか」という話になります。
公衆衛生のアプローチには、大きく2種類あります。
ひとつは、ハイリスクアプローチ。すでに病気がある人、リスクが高い人を、ピンポイントで集中的にケアする方法です。歯科でいえば、来てくれた患者さん一人ひとりに、最善の治療と予防を提供することです。臨床の現場は、ほぼこれで動いています。
もうひとつは、ポピュレーションアプローチ（人口集団アプローチ）。地域全体のリスク水準を、底から少し下げる方法です。学校でのフッ化物洗口、地域全体への栄養教育、こうしたものがあたります。
この2つの関係を、英国のWattは2007年に「川」のたとえで整理しました[10]。口腔保健対策を、川の上流から下流まで並べたのです。
診療室で患者さんを治すのは、川のいちばん下流です。流されてきた人を、一人ずつ岸に引き上げています。大事な仕事です。ですが、下流で待っているだけでは、上流から人が流されてくるのを止められません。
ハイリスクアプローチだけで動いていると、リスクの高い人をいくら救っても、後ろから新しいハイリスクの人が永遠に生まれ続けます。
あの男の子に出会った日、自分が直感的に感じていたのはこれでした。彼の治療がうまくいったとしても、彼の弟や妹、近所の同じ環境の子どもたちが、また同じ口腔崩壊で来院します。下流で待っているだけでは、永遠に終わりません。
だから、川の上流に向かって、外に出るのです。
こども食堂と、規格外野菜
医院の外での取り組みのひとつが、こども食堂です。
地元のNPO法人グローアップさんと提携して、JUJUというコミュニティスペースで、3ヶ月に1回ほどの頻度で開催しています。食材には、近隣の農家さんから出る規格外野菜を活用させてもらっています。
なぜ歯科医院がこども食堂か。当初は、地域の方から不思議がられることも多くありました。
理由ははっきりしています。子どもの口腔崩壊は、家庭の食卓と直結しています。砂糖の多い間食が習慣化している、夕食が決まった時間に取れない、家族で食卓を囲む時間が少ない。こうした環境は、齲蝕の発生率と密接に関連しています。さらに、噛む力、飲み込む力――口腔機能の発達――は、何をどう食べるかで決まっていきます。
こども食堂は、単なる食事提供の場ではありません。家庭の外で、ちゃんと食べる、誰かと一緒に食べる、ということを経験できる場です。食卓は、口腔機能発達の最初の現場であり、人と人が繋がる最小単位のコミュニティでもあります。
規格外野菜の話も、似た構造を持っています。形が悪い、大きさがバラバラ、色がムラ。そんな理由で市場に出せない野菜が、農家さんの畑には毎日大量に出ています。これを買い取って、こども食堂で使います。農家さんの収入が少し増え、こども食堂の食材費が少し下がり、子どもたちは栄養のある野菜を食べられます。地域の中で、小さな循環が回り始めます。
これは公衆衛生の言葉でいえば、地域全体の食環境を一段だけ底上げするポピュレーションアプローチ――まさに川の上流への一歩です。
職業体験と、地元の高校とのインターン
もうひとつ、力を入れているのが職業体験の受け入れです。
地元の保育所と幼稚園を中心に、歯科衛生士や歯科医師という職業を見てもらう機会を作っています。今度は園部高校さんとタイアップして、本格的なインターンも始める予定です。
なぜ職業体験か。これも、SDHの「教育」という要因に直接つながっています。
教育年数が長い人ほど、健康行動を取る確率が高く、寿命が長く、慢性疾患の発症率も低くなります。これは世界中の疫学研究で繰り返し示されている、極めて頑健な相関です。
ここでいう「教育」とは、学校での座学だけのことではありません。自分の進路に選択肢があると知っていること、自分が誰かの役に立てる仕事に就けると信じられること。これらすべてを含んだ、広い意味での教育です。
地方では、進路の選択肢が物理的に少ないのです。子どもたちが直接見ることのできる職業は限られていて、医療職もそのひとつです。歯科医院に来て、白衣を着てみて、衛生士のお姉さんと話して、患者さんが帰り際に「ありがとう」と言う場面を目にする。たったそれだけで、進路の地図に新しい点が増えます。
これは、SDHの「教育」という上流に、医院から直接介入する行為です。
歯科衛生士奨学金
すでに動き始めているのが、歯科衛生士奨学金制度です。看板も上げましたし、医院のホームページにも掲載しています。
地方の歯科医療の最大の制約は、いまや歯科医師の数ではありません。歯科衛生士の確保です。歯科衛生士学校に通う学生のほとんどは、卒業後に都市部の歯科医院に就職します。地方に帰ってくる学生は、年々減っています。結果として、地方の歯科医院は有資格者を確保できず、訪問診療や予防業務を縮小せざるをえない状況になっています。
無歯科村と呼ばれる地域が、京都府の中部・北部にも実際に存在します。歯科医院がない地域では、ハイリスクアプローチもポピュレーションアプローチも、そもそも実装する人がいません。
歯科衛生士奨学金は、地元出身の学生が歯科衛生士を目指すときに、学費の一部を医院が支援する仕組みです。卒業後、一定期間、当院または地域の歯科医院で勤務すれば、返済が免除される設計にしています。
これは経済学でいう健康資本（Health Capital）への投資です。地域の医療を担う人材を、地域の中で育てるのです。これがなければ、どんな立派な医療システムを作っても、それを動かす人がいません。道路や水道と同じインフラ投資だと、自分は思っています。
SDHを本気でやると、必然的に地域創生になる
ここまで書いてきた取り組みは、それぞれ別の話に見えるかもしれません。こども食堂、規格外野菜、職業体験、歯科衛生士奨学金。
ですが、これら全部、ひとつの主張に繋がっています。
地域創生という言葉の本質は、人口減少対策ではありません。ある地域に生まれ育つこと自体が、不利にならない社会を作ることです。これは、マーモットの言う「一世代で健康格差を埋める」と、まったく同じ問題設定です。
しかも、この国の財政から見ても、上流への投資は避けて通れません。社会保障給付をまかなう税金や借金は、1990年度の約16兆円から、2017年度には約50兆円へと、およそ3.1倍に膨らみました[11]。下流で病気を治し続けるコストは、もう持続可能な水準にありません。
南丹市が抱えている健康格差――京都市内から30kmなのに口腔崩壊が深刻――は、そのまま南丹市の地域課題――人口流出、高齢化、経済縮小――と同じ根を持っています。
少子化はとりわけ厄介です。出生数が減る→子育て関連の市場が縮む→行政サービスのニーズが減る→さらに人が離れる、という悪循環が回り、コロナがそこに拍車をかけました。この回転を逆向きにするには、川の下流で待っていてはいけません。だから、SDHに本気で介入することは、構造的に地域創生になるのです。
ここに、4代目院長としての自分の役割があると、いま感じています。
100年医院の意味も、自分のなかで少しずつ変わってきています。**「医院が100年続く」ことではなく、「医院があることで地域が100年続く」**こと。主語が、医院から地域に移ります。
経営的にも、これは筋が通っている
念のため、経営の言葉でも書いておきます。地域に出る活動は、ボランティアでも単発のCSRでもありません。事業戦略の中核に位置する投資です。
採用にとても効果があります。「都市部の高単価自費中心クリニックで稼ぐ」と「地方のSDH課題解決に参加する」というポジショニングは、まったく違う候補者層にリーチできます。やりがいで動く人材、地域医療志向の人、海外協力経験者。こうした層は、給与勝負ではなく意義で職場を選びます。
さらに地域ブランドに効きます。地域住民にとって、髙屋歯科医院は「治療してくれる場所」から「地域を支えている場所」へと位置づけが変わります。口コミの強い地方では、これが何よりも強い競争優位になります。
そして行政連携に効きます。京都府、南丹市、京丹波町、亀岡市の保健医療部局と話すとき、SDHの文脈で入ると協力関係の質が変わります。補助金、公有地の活用、連携協定。純粋な商業展開では得られないリソースが開きます。
つまり、SDHへの取り組みは、ソーシャルベンチャーとしての歯科医院の経営戦略そのものです。
あの男の子に、いま伝えたいこと
ここまで書いて、最後にもう一度、あの男の子に戻りたいと思います。
彼の治療は、結局のところ、自分のキャリアの中でもっとも歯がゆいケースのひとつでした。途中で来院が途絶え、そのまま連絡が取れなくなりました。あの子がいまどうしているか、わかりません。
ただ、あの日、彼を前にして言葉を失った自分の感覚が、その後のすべての出発点になりました。事業計画書のMissionに書いた「歯科医療を通じて誰も取り残されない社会を創る」という一文は、抽象的な理想ではありません。彼のような子を、二度と同じやり方で取りこぼさないための、自分への約束です。
彼の口の中で起きていたのは、むし歯ではありませんでした。むし歯という形をとった、社会の問題でした。そのことに気づかせてくれたのが、彼でした。
医院の中で診療している自分も、こども食堂の準備をしている自分も、歯科衛生士奨学金の説明をしている自分も、すべて、あの日の続きを生きています。
100年の歴史を持つ医院の、次の100年を考えるとき、自分が選んだ道は、医院の中だけにとどまらない道でした。これが正解かどうか、まだわかりません。それでも、いまのところ、進むべき方向は間違っていないと感じています。
出典・参考文献
[1] Marcenes W, Kassebaum NJ, Bernabé E, et al. Global Burden of Oral Conditions in 1990–2010: A Systematic Analysis. Journal of Dental Research. 2013;92(7):592–597.（GBD 2010で評価した291疾患・傷害のうち、未処置の永久歯齲蝕が世界でもっとも有病者数の多い疾患。全年齢の有病率は約35%）
[2] 厚生労働省「e-ヘルスネット」大人のむし歯の特徴と有病状況（20歳以上の約3割が未処置のむし歯を有する／執筆：相田潤）.
[3] Canadian Medical Association（カナダ医師会）"What Makes Us Sick?" 2013.（健康を規定する要因の内訳――暮らし50%／医療25%／生物学的要因15%／物理的環境10%）
[4] Marmot M, Friel S, Bell R, Houweling TAJ, Taylor S. Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. WHO Commission on Social Determinants of Health, Final Report, 2008.（The Lancet. 2008;372:1661–1669 にも掲載）
[5] 公益財団法人8020推進財団「第2回 永久歯の抜歯原因調査 報告書」2018年.（抜歯の主原因：歯周病37.1%、う蝕29.2%、破折17.8%、その他7.6%、埋伏歯5.0%、矯正1.9%）
[6] Sheiham A, Watt RG. The Common Risk Factor Approach: a rational basis for promoting oral health. Community Dentistry and Oral Epidemiology. 2000;28(6):399–406.
[7] 伊藤裕「メタボリックドミノ」（2003年提唱）／伊藤裕「メタボリックドミノとCKD」日本内科学会雑誌 第100巻第1号, 2011年.（歯科領域では、う蝕・歯周病がドミノの最上流＝スタート地点に位置づけられる）
[8] Fejerskov O, Manji F. 齲蝕の多要因モデル（1990年）. Selwitz RH, Ismail AI, Pitts NB. Dental caries. The Lancet. 2007;369(9555):51–59 に同図が再掲.
[9] 厚生労働省「歯科疾患実態調査」（1973–2013年における年代別・1人平均現在歯数の推移）.
[10] Watt RG. From victim blaming to upstream action: tackling the social determinants of oral health inequalities. Community Dentistry and Oral Epidemiology. 2007;35(1):1–11.
[11] 国立社会保障・人口問題研究所「平成29年度 社会保障費用統計」.（社会保障給付をまかなう税金・借金は1990年度の約16兆円から2017年度の約50兆円へ、約3.1倍に増加）