💗【保存版】なぜ女性の狭心症は診断されにくいのか？― 症状の認識・検査の限界・微小血管狭心症 ―

「胸が苦しいのに、検査では異常なしと言われた」
「更年期やストレスの影響ではないかと言われ、そのままになった」
「胸だけでなく、背中やあご、腕、奥歯まで痛むのに、原因が分からない」
このような経験をした女性は、決して少なくありません。
ただし、ここで最初に確認しておきたいことがあります。
女性の狭心症が診断されにくい理由を、単純に「女性は胸痛が少ないから」「女性ホルモンが減るから」と説明することはできません。
その背景には、
・胸痛以外の症状が同時に現れ、心臓の症状として認識されにくいこと
・一般的な検査では捉えにくい、一時的・機能的な冠動脈の異常があること
・太い冠動脈の狭窄を中心に、狭心症が理解されてきた歴史
・心血管領域の研究で、女性が十分に組み入れられてこなかった時代があること
など、複数の要因が重なっています。
今回は、「なぜ女性の狭心症は診断されにくいのか」を、現在の医学的な考え方と当事者の視点から整理します。

■ まず知っておきたい3つの狭心症

狭心症は、すべてが「太い冠動脈が動脈硬化で狭くなる病気」ではありません。
心筋への血流が不足する仕組みには、主に次のような違いがあります。

① 太い冠動脈に固定した狭窄がある狭心症
動脈硬化などにより、心臓を養う太い冠動脈が狭くなるタイプです。
歩行・階段・運動など、心臓に負荷がかかった時に症状が出やすく、冠動脈CTや冠動脈造影で狭窄を確認できることがあります。

② 冠攣縮性狭心症
太い冠動脈が一時的に強く収縮し、心筋への血流が低下するタイプです。
安静時、夜間から早朝に起こりやすい傾向がありますが、日中にも起こります。早朝の軽い動作や冷たい空気などが、発作のきっかけになることもあります。
冠動脈は発作が治まると元の状態へ戻るため、症状がない時に検査を受けても異常を捉えられないことがあります。

③ 微小血管狭心症
冠動脈造影では確認できないほど細い血管――冠微小血管の機能に異常が起こるタイプです。
太い冠動脈に明らかな狭窄や攣縮が見られなくても、微小血管が十分に拡張できなかったり、異常に収縮したりすることで、心筋虚血が起こります。
日本循環器学会のガイドラインでは、微小血管狭心症は冠攣縮性狭心症などと比べ、女性、特に更年期前後の女性に比較的多いと説明されています。
症状は運動時だけでなく安静時にも起こり、長く続くことがあります。また、ニトログリセリンが効きにくい場合もあります。
この3つは完全に別々ではなく、複数の仕組みが併存することもあります。

■ 理由①　胸痛以外の症状が重なると、心臓の症状として認識されにくい

「女性の心筋虚血では、胸痛が少ない」と説明されることがあります。
しかし、2021年のAHA・ACC胸痛ガイドラインでは、急性冠症候群（心筋梗塞や不安定狭心症など、冠動脈の血流が急激に低下または途絶し、緊急の対応を要する病態の総称）と診断された方では、男女とも胸痛・胸部不快感が最も多い症状とされています。

これは急性冠症候群についての知見ですが、「女性では胸痛が少ない」と一括りにするのは適切ではないことを示しています。
違いは、女性では胸部症状に加えて、吐き気や息苦しさなどの随伴症状が現れることが比較的多い点です。

狭心症や心筋虚血では、次のような症状がみられることがあります。

・胸の痛み、圧迫感、締めつけ感、重苦しさ
・背中、あご、首、肩、腕、みぞおちの痛みや不快感
・奥歯などへの放散痛
・息苦しさ
・吐き気、冷や汗
・動悸、ふらつき
・普段とは異なる強い疲労感

これらは女性だけに起こる症状ではありません。

しかし、複数の症状が同時に現れると、中心にある胸部圧迫感よりも、吐き気・疲労感・背中の痛みなどが強く意識されることがあります。

その結果、胃腸の不調、肩こり、自律神経の乱れ、更年期症状、不安やストレスなどとして受け取られ、心臓の評価まで進みにくい場合があります。

現在の胸痛ガイドラインでは、心臓由来の可能性がある症状を「非典型」と呼ぶことは、良性の症状であるかのような誤解を生むため推奨されていません。

胸の「痛み」だけでなく、圧迫感、締めつけ感、重苦しさ、息苦しさなども、心筋虚血のサインになり得ます。

■ 理由②　「検査で異常なし」でも、すべての狭心症を否定できるとは限らない

冠動脈CTや冠動脈造影は、心臓の筋肉へ血液を送る太い冠動脈の形や、血管が狭くなった部分（狭窄）を調べるうえで重要な検査です。

しかし、これらの検査で太い冠動脈に明らかな狭窄が見つからなくても、次のような機能的異常が隠れている可能性があります。

・検査時には起こっていない、太い冠動脈の一時的なけいれんによる収縮(冠攣縮）
・画像に直接写らない微小血管の機能異常
・心筋への血流が必要に応じて十分に増えない状態
・太い冠動脈の攣縮と微小血管機能障害の併存

冠攣縮性狭心症は、発作が起きている時の心電図を記録できれば診断につながります。
ところが、発作が夜間や早朝に突然起こり、数分で治まる場合、医療機関で12誘導心電図を記録することは容易ではありません。

微小血管狭心症も、通常の冠動脈造影で太い血管に異常が見えないため、それだけでは診断できないことがあります。

症状や病状に応じて、発作時の心電図、長時間心電図、心筋血流を評価する検査、冠動脈の機能を調べる検査、冠攣縮誘発試験などが検討されます。
どの検査が必要かは、症状・既往歴・危険因子・検査結果を踏まえて、循環器内科で個別に判断されます。

つまり、
「太い冠動脈に固定した狭窄が見つからなかった」
ことと、
「心臓への血流に関係する異常がすべて否定された」
ことは、必ずしも同じではありません。

■ 理由③　狭心症は長い間「太い冠動脈の狭窄」を中心に理解されてきた

これまで狭心症は、太い冠動脈が動脈硬化で狭くなり、運動時に胸痛が起こる病気として理解されることが中心でした。
もちろん、このタイプの狭心症は現在も重要です。

一方で、近年は、太い冠動脈に閉塞性の病変がないにもかかわらず、狭心症の症状や、心筋への血流が不足して酸素が十分に届かなくなる「心筋虚血」が起こる状態が注目されています。

・ANOCA：閉塞性冠動脈疾患を伴わない狭心症
・INOCA：閉塞性冠動脈疾患を伴わない心筋虚血

2024年の欧州心臓病学会ガイドラインでも、ANOCA・INOCAの診断と治療に関する内容が拡充されました。

また、医学研究や臨床試験では、女性が十分に組み入れられてこなかった時代があります。
米国では1986年に、米国国立衛生研究所（NIH）が臨床研究へ女性を含める方針を設け、1993年には、女性と少数集団を組み入れる方針が法律に盛り込まれました。
この歴史は、女性の症状が「気のせい」だったという意味ではありません。
女性に多い病態や性差を検討するためのデータが、長い間十分ではなかったということです。

したがって、「狭心症の診断基準はすべて男性だけで作られた」と断定するのではなく、従来の疾患像や検査体系が、太い冠動脈の閉塞性病変を中心に発展してきたことが、機能的な冠動脈異常を捉えにくくした一因と考える方が正確です。

■ 女性ホルモンと狭心症は、どう関係するのか

女性ホルモンのひとつであるエストロゲンは、血管の拡張や血管内皮機能、脂質代謝などに関係しています。
更年期移行期から閉経後にかけては、エストロゲンの低下だけでなく、血圧・脂質・体脂肪分布・血糖など、複数の心血管リスクが変化します。
そのため、更年期前後は心血管リスクを改めて確認する重要な時期です。
ただし、
「更年期だから狭心症になった」
「エストロゲンが低下したから冠攣縮が起きた」
と、ひとつの原因だけで説明することはできません。
更年期は心血管病そのものの直接原因ではなく、加齢、体質、喫煙、高血圧、脂質異常症、糖尿病、慢性腎臓病、家族歴なども含め、総合的に評価する必要があります。
無月経や早発閉経がある場合、または婦人科疾患の治療歴やホルモン剤の使用歴がある場合は、その内容を医師へ正確に伝えることが重要です。
現在治療中の場合は、薬を自己判断で中止せず、薬剤名・用量・使用期間も併せて伝えてください。

■ 私が寒冷刺激で経験した症状

私自身は、冠攣縮性狭心症と診断されています。

症状は2026年夏に始まったものではなく、2011年頃から、寒い日に玄関や車内から出た瞬間、商業施設の冷房、寒い廊下への移動や脱衣などの急な寒冷刺激をきっかけに、胸痛や呼吸困難、吐き気などが起こっていました。

寒冷刺激による症状では、

・左胸の痛み
・左上背部痛
・左肩から腕にかけての痛み
・左奥歯の痛み
・激しい吐き気
・喉が詰まるような感覚

が現れました。

これは、あくまでも私個人の症状です。
同じ冠攣縮性狭心症でも、症状や誘因、重症度は人によって異なります。また、同じような症状があっても、原因が狭心症とは限りません。

だからこそ、「女性の症状はこう」と決めつけるのではなく、一人ひとりの症状の起こり方を具体的に確認する必要があります。

■ 受診時に伝えたい症状の記録

発作が一時的で、受診時には症状が消えている場合、発作時の情報が診断の手がかりになります。

記録できる状況であれば、次の項目を残しておくと、医師へ経過を伝えやすくなります。

・症状が始まった日時
・安静時か、運動時か
・睡眠中、起床時、入浴時、食後などとの関係
・冷房、冷気、冷水、急な温度変化との関係
・胸、背中、あご、歯、肩、腕など、症状が出た場所
・圧迫感、締めつけ感、刺す痛み、重苦しさなどの性質
・症状が続いた時間
・息苦しさ、吐き気、冷や汗、動悸、失神などの随伴症状
・医師から処方された発作時の薬を使用した場合、その反応
・測定できた場合の脈拍、血圧、心電図記録

症状を記録する目的は、自分で病名を決めることではありません。
短時間で消えてしまう症状を、医療者と正確に共有するためです。

■ このような症状では、迷わず119番を

新しく出現した強い胸痛・胸部圧迫感、症状の持続や悪化、息苦しさ、冷や汗、吐き気、意識が遠のく感じ、失神などがある場合は、自己判断で様子を見ず、119番へ連絡してください。

背中・あご・肩・腕・みぞおちなどの痛みを伴う場合や、普段と明らかに違う症状がある場合も同様です。
すでに狭心症と診断されている方でも、いつもと違う症状、医師から指示された対応で改善しない症状がある場合は、緊急の評価が必要になることがあります。

自分で車を運転して受診することは避けてください。

■ まとめ

・急性冠症候群では、男女とも胸痛・胸部不快感が最も多い
・女性では、吐き気や息苦しさなどの随伴症状が加わることが比較的多い
・背中、あご、肩、腕、みぞおちなどの症状も、心筋虚血のサインになり得る
・冠動脈CTや冠動脈造影で太い冠動脈に狭窄がなくても、冠攣縮や微小血管機能障害をすべて否定できるとは限らない
・微小血管狭心症は、特に更年期前後の女性に比較的多い
・更年期やエストロゲンだけで、狭心症の原因を説明することはできない
・発作時の状況を具体的に記録し、循環器内科へ伝えることが診断の手がかりになる

「検査で異常が見つからなかった」ことは、「症状が存在しない」ことと同じではありません。

一方で、胸や背中、あごなどの症状を、すべて狭心症と自己判断することも危険です。

症状が繰り返す場合や、これまでの説明だけでは経過を説明できない場合は、太い冠動脈の狭窄だけでなく、冠攣縮性狭心症や微小血管狭心症の可能性も含めて、循環器内科で相談することが大切です。

「女性だから仕方がない」ではなく、
「どのような時に、どこに、どのような症状が起きるのか」
を丁寧に確認すること。

その積み重ねが、見えにくい心筋虚血を見つける第一歩になります🍀

▼関連記事

💗冠攣縮性狭心症の発作は冬だけではない― 夏の冷房による寒冷刺激と私が経験する放散痛 ―

スキ・フォローで支えていただけると、これからの記録の励みになります🌸

■ 主な参考資料
・日本循環器学会／日本心血管インターベンション治療学会／日本心臓病学会「JCS/CVIT/JCC 2023 Guideline Focused Update on Diagnosis and Treatment of Vasospastic Angina and Coronary Microvascular Dysfunction」
https://www.jstage.jst.go.jp/article/circj/advpub/0/advpub_CJ-22-0779/_html/-char/en
・American Heart Association／American College of Cardiology「2021 Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain」
https://professional.heart.org/en/science-news/2021-guideline-for-the-evaluation-and-diagnosis-of-chest-pain/top-things-to-know
・European Society of Cardiology「2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes」
https://www.escardio.org/guidelines/clinical-practice-guidelines/all-esc-practice-guidelines/chronic-coronary-syndromes/
・NIH Office of Research on Women’s Health「History of Women’s Participation in Clinical Research」
https://orwh.od.nih.gov/toolkit/recruitment/history
・American Heart Association「Menopause and Cardiovascular Risk」
https://www.heart.org/en/health-topics/consumer-healthcare/what-is-cardiovascular-disease/menopause-and-heart-disease
※この記事は、一般の方向けに医学情報を整理したものであり、個別の診断や治療を行うものではありません。症状がある場合は、医療機関でご相談ください。