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米国AHA/ASA「急性期脳梗塞の初期治療ガイドライン2026」――8年ぶり全面改訂の要点

AI×ファーマログ


米国心臓協会（AHA）／米国脳卒中協会（ASA）は、急性期脳梗塞の初期治療に関するガイドライン2026年版（2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke）を2026年1月26日に公開した。国際脳卒中会議（ISC 2026、2026年2月4～6日、米ニューオーリンズ）でも新ガイドラインの内容が詳しく紹介され、静注血栓溶解療法（IVT）と血栓回収療法（EVT）を中心に、多数の推奨が改変・新設された。今回から小児（生後28日～18歳）も対象に含まれた点が大きい。

改訂の全体像：再灌流療法は「選択肢と適応の拡大」、全身管理は「やり過ぎ抑制」

改訂の骨格は二つである。第一に、再灌流療法ではテネクテプラーゼ0.25mg/kgがアルテプラーゼと並び「強く勧められる」（推奨クラス1）に格上げされ、画像評価を前提とした時間枠の整理も進んだ。EVTは虚血の広がりを示すASPECTS（0～10点、低いほど虚血が広い）を含む患者条件の幅が広がり、広範囲虚血を含む症例でも一定条件下で推奨が強化された。第二に、血圧・血糖といった全身管理では、厳格に下げる戦略が転帰改善につながらない、あるいは有害になり得ることが明確化された。

IVT：テネクテプラーゼ0.25mg/kgがクラス1へ、高用量0.4mg/kgは非推奨

アルテプラーゼと並びテネクテプラーゼ0.25mg/kgを「強く推奨」

発症から4.5時間以内の急性期脳梗塞に対し、アルテプラーゼ（0.9mg/kg）に加えてテネクテプラーゼ（0.25mg/kg、最大25mg）が推奨クラス1となった。AcT試験（Lancet 2022）など複数の臨床試験を踏まえ、0.25mg/kgがアルテプラーゼと同等の有効性・安全性を示すと判断された位置づけである。2019年の部分改訂で「考慮可」（2b）だった薬剤が、標準選択肢として前面に出た形になる。

高用量0.4mg/kgは「推奨しない（No Benefit）」

テネクテプラーゼ0.4mg/kgは推奨クラス3（No Benefit）とされ、「推奨しない」に転じた。NOR-TEST2試験（Lancet Neurol 2022）などにより、0.25mg/kgやアルテプラーゼに比べて機能予後の上乗せが期待しにくい一方、頭蓋内出血リスクが増大する可能性が示唆されたためである。

IVT：灌流画像で「救済可能」を確認する条件下で、時間枠が整理・拡張

4.5～9時間（起床時発見を含む）：救済可能領域があれば「妥当」（2a）

脳灌流画像で救済可能な虚血領域（ペナンブラ）が確認された患者では、次の条件下でIVTを「妥当」（2a）とした。

  • 起床時に症状があった場合：睡眠中央時刻から9時間以内

  • 最終健常確認時刻から4.5時間超～9時間以内
    根拠の代表例としてEXTEND試験（NEJM 2019）が挙げられる。

4.5～24時間：LVOでEVTが行えない場合に、条件付きでIVTを「考慮可」

発症（または最終健常確認）から4.5時間を超え24時間以内の脳主幹動脈閉塞（LVO）で、救済可能領域があり、かつEVTが行えない患者に対しては、熟練した術者の指導・体制の下でIVTを「考慮可」とした。TRACE-3試験など、近年の臨床研究が背景にある。これは「24時間まで一律にIVTを拡大する」趣旨ではなく、画像と提供体制の条件が揃う場面に限定された位置づけである。

EVT：ASPECTSと時間窓で層別化しつつ、広範囲虚血まで推奨を拡大

EVTの推奨は、発症からの時間、閉塞部位、画像所見、臨床重症度など複数の条件で細分化される。総論として、発症から24時間以内のLVOでASPECTSが3点以上であれば「強く勧められる」場面が広がった。とりわけ、虚血が広い群（ASPECTS 3～5）に対する推奨が強化された点が重要である。

根拠として、我が国のRESCUE-Japan LIMIT試験（NEJM 2022）など、広範囲脳梗塞に対するEVTの有効性を示した臨床試験が挙げられる。これにより、従来は慎重になりがちだった広範囲虚血でも、条件が整えばクラス1の推奨となる範囲が拡大した。

一方、ASPECTS 0～2点の最重症例については、発症6時間以内での施行を「妥当」とした。最重症群は利益とリスクの両方が大きく、適応判断には画像所見、全身状態、施設経験が強く影響する領域である。

全身管理：EVT後の「積極降圧」は有害、IVT後も厳格降圧は無益

IVT後：SBP 140mmHg未満を目指す積極降圧は「推奨しない（No Benefit）」

IVT後に収縮期血圧（SBP）140mmHg未満を目指す厳格降圧は、機能予後の改善に結びつかないとして推奨クラス3（No Benefit）となった。

EVT成功例：術後72時間までSBP 140mmHg未満を目指す積極降圧は「有害（Harm）」

脳主幹動脈閉塞に対しEVTが成功した患者で、降圧の積極的適応が他にない場合、術後72時間までSBP 140mmHg未満を目指す厳格降圧は「有害」（推奨クラス3：Harm）とされた。ENCHANTED、ENCHANTED2/MT、BEST-2などの試験結果が背景にあり、再開通後であっても血圧を下げすぎないことが重要なメッセージになる。

血糖：80～130mg/dLへの厳格管理は無益

高血糖を呈する急性期脳梗塞に対して、静注インスリンで80～130mg/dLを目指す厳格血糖管理は、3カ月後の機能予後を改善しないとして推奨クラス3（No Benefit）となった。根拠としてSHINE試験（JAMA 2019）などが位置づけられる。

抗血小板療法：軽症非心原性脳梗塞／高リスクTIAのDAPT開始が72時間まで拡大

軽症の非心原性脳梗塞、または高リスクの一過性脳虚血発作（TIA）に対する抗血小板薬併用療法（DAPT）は、INSPIRES試験（JAMA Network Open 2024）などを踏まえ、開始可能なタイミングが発症から72時間までに拡大された。発症から24時間以内はクラス1、24～72時間はクラス2aとして整理され、実臨床での運用幅が広がった。

小児が初めて対象に：エビデンスは主に観察研究、推奨は慎重に構築

今回初めて、小児の急性期脳梗塞がガイドライン対象となった。ただし成人と比べてランダム化比較試験が乏しく、主に後ろ向き観察研究に基づく推奨である点が前提になる。

小児IVT：安全性は認められるが有効性は未確立のため「考慮可」

生後28日～18歳で発症4.5時間以内のアルテプラーゼによるIVTは、安全性は認められるが有効性は確立していないとして「考慮可」とされた。

小児EVT：年齢と時間枠で推奨を層別化

  • 6歳以上：発症6時間以内のLVOに対し、熟練した術者が行うEVTは「妥当」

  • 6歳以上：発症6時間超～24時間でも、救済可能領域があれば「妥当」

  • 生後28日～6歳：救済可能領域があり熟練した術者が行うなら「考慮可」
    年齢により血管径やアクセス、合併症リスクが異なるため、成人の枠組みを単純に当てはめない層別化になっている。

まとめ：標準薬の更新、広範囲虚血と小児への射程拡大、そして「下げすぎない管理」へ

AHA/ASA 2026ガイドラインは、IVTでテネクテプラーゼ0.25mg/kgを標準の一角に据え、高用量0.4mg/kgを明確に退けた。IVTの時間枠は灌流画像による救済可能性評価を前提に整理され、EVTはASPECTSを含む条件の下で広範囲虚血まで推奨が拡大した。同時に、IVT後の厳格降圧は無益、EVT成功例の術後72時間にわたる厳格降圧は有害とされ、全身管理の「やり過ぎ」を抑える方向性がはっきりした。小児が対象化された意義も大きく、急性期脳梗塞治療は成人・小児ともに、画像評価と施設体制を前提にした精密な適応選択の時代に入った。

参考文献・資料

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