【完全版】高額療養費——区分別の上限と2026年8月改正

この記事だけで、ひととおり分かるようにまとめました

薬局の窓口で、入院や手術を控えた方から「医療費って、いったいいくらまでかかるんでしょう」と聞かれることがあります。そんなとき支えになるのが高額療養費制度です。

ただ、いざ調べると区分や金額が複雑で、途中で読むのをやめてしまう方も少なくありません。そこで今回は、自分の上限額の調べ方から、2026年8月の改正、長く治療が続く人向けの仕組みまで、この記事だけで完結するようにまとめました。少し長くなりますが、ブックマークして必要なところだけ読み返していただければと思います。

※2026年8月1日から、新しい上限額が適用されています。この記事では「2026年7月まで」を旧ルール、「2026年8月から」を現在のルールとして書き分けています。

高額療養費制度とは

高額療養費制度は、1か月（毎月1日から末日まで）に支払った医療費の自己負担が一定の上限を超えたとき、超えた分が払い戻される仕組みです。

ポイントは「1回の治療ごと」ではなく「その月の合計」で判定することです。同じ月の入院・外来・検査・院外薬局の薬代などの自己負担を合算して、上限を超えた分が戻ります。

まず「自分の区分」を確認する

上限額は、年齢（70歳未満か70歳以上か）と所得の区分で決まります。

ここで注意したいのが、よく見る「年収◯◯万円」という表記はあくまで目安だということです。実際の区分は次の指標で決まります。

• 会社員などの被用者保険（協会けんぽ・健康保険組合）：標準報酬月額（毎月の給料をもとに決まる社会保険の基準額）

• 国民健康保険：課税所得（税金の計算のもとになる所得）

つまり「手取り」や「ボーナス込みの年収」とぴったり同じではありません。正確な区分は、加入している健康保険証の発行元（協会けんぽ・健保組合・市区町村の国保）に確認するのが確実です。

70歳未満の上限額【早見】

区分ごとに「2026年7月まで（旧）→ 2026年8月から（現在）」の順で並べます。年収はイメージ用の目安なので、まずは自分に近い年収の行だけ見れば大丈夫です。

• 年収約1,160万円〜（区分ア）：252,600円＋α →【2026年8月】270,300円＋α（約+17,700円）

• 年収約770〜1,160万円（区分イ）：167,400円＋α →【2026年8月】179,100円＋α（約+11,700円）

• 年収約370〜770万円（区分ウ）：80,100円＋α →【2026年8月】85,800円＋α（約+5,700円）

• 年収〜約370万円（区分エ）：57,600円 →【2026年8月】61,500円（約+3,900円）

• 住民税非課税（区分オ）：35,400円 →【2026年8月】36,900円（約+1,500円）

表の「＋α」は、医療費がとても高額になったときだけ少し上乗せされる部分です。ふだんの治療では小さい額なので、まずは前半の固定額（たとえば区分ウなら約8万円）を「だいたいの上限」と考えれば十分です。

（正確には「＋α」＝（その月にかかった医療費の総額 − 基準額）× 1% です。ここでいう医療費の総額は、あなたが窓口で払う1〜3割の金額ではなく、保険が負担する分も含めた「全額（10割）」で計算します。）

70歳以上の上限額（2026年7月まで）

70歳以上には、外来だけの「個人上限」と、入院も含めた「世帯上限」があります（2026年7月までの水準）。

• 現役並み（年収約370万円以上の方）：おおむね70歳未満の区分ウ〜アと同じ計算

• 一般（年収約156〜370万円の方）：外来だけなら個人で月18,000円（1年で144,000円まで）、入院も含めると世帯で月57,600円

• 住民税が非課税の世帯：外来 月8,000円、世帯 月24,600円

• とくに収入が少ない方（年金収入が年80万円以下など）：外来 月8,000円、世帯 月15,000円

70歳以上のこの部分も、2026年8月から次のように変わりました。

• 一般（年収およそ260〜370万円）：外来 月18,000円 → 22,000円（外来の年間上限も144,000円 → 216,000円）

• 住民税が非課税の世帯：外来 月8,000円 → 11,000円（あわせて外来の年間上限96,000円が新設）

• とくに収入が少ない方（年金収入が年80万円以下など）：外来 月8,000円のまま据え置き

住民税非課税の方は月の上限が上がる一方で、年間上限が新しくできました。毎月上限まで使っている方の年間の負担は、結果として増えない設計になっています。

多数回該当——4回目から上限が下がる

直近12か月のうちに、自己負担が上限に達した月が3回あると、4回目（4か月目）から上限額そのものが下がります。これを多数回該当といいます。

4回目以降の上限額（2026年8月以降も原則据え置き）は次のとおりです。

• 区分ア（約1,160万円〜）：140,100円

• 区分イ（約770〜1,160万円）：93,000円

• 区分ウ（約370〜770万円）：44,400円

• 区分エ（〜約370万円）：44,400円

• 区分オ（住民税非課税）：24,600円

たとえば区分ウの方なら、通常は月8万円台の上限が、4回目からは44,400円まで下がります。1か月あたりおよそ3万5,000円軽くなる計算です。

注意点として、加入している保険者（協会けんぽや健保組合など）が変わると、この回数のカウントはリセットされます。また、2027年8月からは、年収約200万円未満の層で多数回該当の上限が44,400円から34,500円へ引き下げられる予定です。

家族の分を合わせる「世帯合算」

自分ひとりでは上限に届かなくても、同じ健康保険に入っている家族の医療費を合わせて計算できる場合があります（世帯合算）。たとえば共働きでも、同じ保険に入っている家族同士なら合算できることがあります。

ただし70歳未満では、合算できるのは「1人1か月で21,000円以上」払った分だけです。また、同居していても、加入している健康保険が違うと合算できないことがあります。

対象になる費用・ならない費用

ここを誤解すると、想定より負担が大きくなります。

対象になるのは「保険診療の自己負担分」です。

• 診察・検査・画像検査（CT・MRIなど）

• 手術・入院（保険適用分）

• 院外薬局の薬代、保険適用のリハビリ

対象にならないのは、保険がきかない次のような費用です。

• 入院中の食事代

• 差額ベッド代（個室などを使ったときの追加の部屋代）

• 診断書などの文書料

• 自由診療（保険がきかない自費の治療）や、先進医療の特別な技術にかかる部分

• ジェネリック（後発品）がある先発薬を、本人の希望であえて選んだときの「特別の料金」

最後の「特別の料金」について、薬剤師の立場から少し補足します。2024年10月から、ジェネリックが出ている先発薬（長期収載品といいます）をあえて希望すると、先発薬と後発品の差額の一部を、保険とは別に窓口で負担する仕組みになりました（選定療養といいます）。2026年6月からは、その上乗せの割合も引き上げられています。

この上乗せ分は、高額療養費の計算には入りません。言いかえると、上限額の中で守ってもらえない部分です。「どうしても先発薬でないと困る」という事情がなければ、ジェネリックを選ぶことで、この負担そのものを避けられます。医師が処方薬を指定している場合などは対象外になるので、気になるときは薬局でたずねてみてください。

入院が決まったら、保険がきく分と、きかない実費分（食事代や部屋代など）を分けて、病院の会計窓口で概算を聞いておくと安心です。

「月またぎ」に注意

上限は1か月単位で判定されるため、入院や手術が月をまたぐと、月ごとに別々の上限が適用されます。同じ治療でも、2か月に分かれると合計の自己負担が増えることがあります。日程に余裕があるときは、月をまたがない組み方ができないか相談してみるのも一つの方法です。

窓口での支払いを、最初から上限までにする

高額療養費は本来「いったん支払って、後から払い戻し」ですが、次の方法を使うと、最初から窓口負担を上限までに抑えられます。

• マイナ保険証：受付で「限度額情報の提供」に同意すれば、原則として事前申請なしで上限が適用されます

• 限度額適用認定証：加入先に申請して発行（1〜2週間が目安）。保険証と一緒に提示します

急な入院でマイナ保険証が使える医療機関なら、その場で上限が適用されやすく、便利です。対応していない医療機関の可能性に備え、認定証も早めに申請しておくと安心です。なお、払い戻しになる場合、振込は受診から3〜4か月後が目安です。

2026年8月の改正——3つの変更点

2026年8月1日から実施されています。変わったのは次の3点です。

1. 月額上限の引き上げ：全区分で引き上げ（70歳未満は上の早見表のとおり、約1,500〜17,700円増）

2. 年間上限の新設：月の上限に届かない月が続いても、1年間の自己負担の合計が上限に達すれば、超えた分が戻ります

3. 多数回該当は据え置き：長期療養への配慮として、4回目以降の上限は従来の水準を維持

新設された年間上限は、次のとおりです。

• 年収およそ200〜770万円：53万円

• 年収およそ770〜1,160万円：111万円

• 年収およそ1,160万円〜：168万円

• 住民税非課税：29万円

• 70歳以上で一定の所得以下：18万円

（年収およそ200万円までの方は、2027年8月から41万円になる予定です）

ここで大事な注意点があります。この年間上限は、患者本人からの申出を前提とした運用で始まります。月ごとの高額療養費のように自動で振り込まれるとは限らないため、1年間の自己負担が上限に近づきそうなときは、加入している保険者（協会けんぽの支部・健康保険組合・市区町村の国保窓口）に問い合わせてみてください。超えた分は、保険者から償還される形になります。

さらに2027年8月からは第2段階として、所得区分が5区分からより細かく分かれ、高所得層を中心に上限が上がる予定です（住民税非課税は据え置きの方向）。

この見直しは、医療費の増加に対して「負担能力に応じて分かち合う」考え方にもとづくものです。一方で、長く治療が続く方には年間上限や多数回該当という配慮が用意されています。

実際にいくら？——3つの試算

• 会社員（年収500万円）が1か月に総医療費100万円：自己負担は2026年7月までなら87,430円、8月からは92,940円（約+5,500円）

• 区分ウの方が、高額な治療で年に4回上限に達した：4回目からは44,400円。通常の月よりおよそ3万5,000円軽くなります

• 中所得で、毎月30万円の治療が1年続いた：2026年8月以降は年間上限53万円で頭打ちになり、長期療養では負担が軽くなるケースもあります

薬剤師×FPとして感じること

高額療養費は「一度戻って終わり」ではなく、月の上限・世帯合算・多数回該当・年間上限と、何重にも家計を守る設計になっています。改正で上限が少し上がる区分もありますが、仕組みを知っているかどうかで、治療に向き合うときの安心感はずいぶん変わります。怖いのは「制度を知らずに払いすぎること」だと、現場にいて感じます。

今日からできること（チェックリスト）

1. 自分（や親）の所得区分を、保険証の発行元で確認する

2. 入院・手術の予定があれば、マイナ保険証の利用登録か、限度額適用認定証の申請をしておく

3. 治療が長引きそうなら、多数回該当や年間上限の対象になりそうか保険者に相談する

4. 領収書は、医療費控除にも使えるので月ごとに保管しておく

参考にした情報源

この記事は、次の公的・専門情報をもとに作成しています（2026年8月時点）。金額や区分は今後の運用で変わることがあるため、最新の数値は加入している健康保険でご確認ください。

• 厚生労働省「高額療養費制度の見直しについて」
  　https://www.mhlw.go.jp/content/12401000/001621844.pdf

• 全国健康保険協会（協会けんぽ）高額療養費・限度額適用認定証
  　https://www.kyoukaikenpo.or.jp/

• ヨクミテ（医師監修・厚生労働省資料準拠の上限額早見表）
  　https://www.yoku-mite.care/kougaku-ryoyohi-guide/

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