#002 肩甲骨 ― 上肢運動の縁の下の力持ち ―
Clinical Anatomy & Kinesiology｜TEAM ACTX
① はじめに
肩が痛い患者を評価するとき、あなたはどこを見ているか。
腱板？上腕骨頭の位置？インピンジメントサイン？——もちろんそれらは重要だ。しかし、その「土台」となる肩甲骨の位置と動きを評価しなければ、問題の本質を見落とす可能性がある。
肩甲骨（scapula）は、17本の筋肉が付着する特異な骨だ。骨格と骨性に連結しているのは鎖骨との肩鎖関節1か所のみで、残りは筋肉によって「浮いた状態」で胸郭に接している。この構造こそが肩甲骨の圧倒的な自由度を生み、同時に「安定と可動を両立する難しさ」をもたらしている。
この記事では、肩甲骨の基本解剖から運動学・バイオメカニクス、そして臨床でどう活かすかを体系的に整理する。
② 基本解剖
形状
肩甲骨は三角形の扁平骨で、後面から見ると逆三角形に近い。
主要な構造：
部位 特徴
関節窩（glenoid fossa） 上腕骨頭と接する浅い凹面。約5〜7°上方傾斜
肩甲棘（spine） 後面の隆起。僧帽筋・三角筋の付着部肩峰（acromion）肩甲棘の外側延長。鎖骨と肩鎖関節を形成
烏口突起（coracoid process） 前方への突起。小胸筋・上腕二頭筋短頭・烏口腕筋の付着部
内側縁・外側縁・上縁 前鋸筋・菱形筋などの付着部位上角・下角・外側角運動の目印となる骨指標
関節
肩鎖関節（ACJ）：外側角で鎖骨外側端と連結
肩甲胸郭関節（STJ）：解剖学的関節ではないが、機能的に重要な「偽関節」
付着する主要な筋（17筋）
前面（肩甲下窩）
肩甲下筋
後面（棘上窩・棘下窩）
棘上筋、棘下筋、小円筋、大円筋
烏口突起・肩峰
小胸筋、上腕二頭筋短頭、烏口腕筋、三角筋
内側縁・下角
前鋸筋、大菱形筋、小菱形筋、肩甲挙筋
肩甲棘・肩峰
僧帽筋（上部・中部・下部）
③ 機能解剖・運動学
肩甲骨の6つの運動方向
肩甲胸郭関節での肩甲骨の動きは6方向に分類される。
運動 主動作筋
挙上（elevation） 肩甲挙筋、僧帽筋上部
下制（depression） 僧帽筋下部、前鋸筋下部
前方突出（protraction） 前鋸筋、小胸筋
後退（retraction） 菱形筋、僧帽筋中部
上方回旋（upward rotation） 僧帽筋上部・下部、前鋸筋
下方回旋（downward rotation） 菱形筋、肩甲挙筋、小胸筋
上方回旋のメカニズム：Force Couple
肩甲骨の上方回旋は、単独の筋で起きるのではなく、3つの筋群のforce couple（力のカップル）によって生じる。
僧帽筋上部：肩甲骨上角を上方・外側へ引く
僧帽筋下部：肩甲棘内側端を下方へ引く
前鋸筋（下部）：下角を前方・外側・上方へ引く
この3力が組み合わさることで、肩甲骨は効率よく上方回旋する。どれか1つが機能不全を起こせば、回旋の軸がずれ、代償動作や障害につながる。
臨床ポイント：肩関節周囲炎や腱板損傷の患者では、僧帽筋下部と前鋸筋の機能低下が上方回旋不全の主因になることが多い。筋力評価と選択的なトレーニング処方が重要。
肩甲上腕リズム（Scapulohumeral Rhythm）
上肢を完全挙上（180°）する際の、上腕骨と肩甲骨の運動比率。
総運動量：上腕骨120° + 肩甲骨60° = 180°
比率：2:1（上腕骨：肩甲骨）
ただしこれは平均値であり、挙上の初期（0〜30°）は上腕骨優位、それ以降は徐々に肩甲骨の上方回旋が増加する。
肩甲骨の傾斜（tilt）と回旋（rotation）
3次元的には、肩甲骨は以下の動きも合わせ持つ。
内方傾斜・外方傾斜（前後方向へのチルト）
内旋・外旋（体幹に対する前後方向の回旋）
これらの動きの異常（例：前傾・内旋の増大）が肩峰下インピンジメントのリスクを高めることが知られている。
④ バイオメカニクス
肩甲骨の「浮遊構造」がもたらすもの
肩甲骨が筋肉のみで胸郭に保持されているという構造は、2つの機能をもたらす。
① 自由度の確保 骨性の制約がないため、肩甲骨は胸郭の弯曲に沿いながら幅広い範囲を動ける。これが上肢の大きな可動域を可能にする。
② 衝撃吸収 転倒時など、上肢から伝わる衝撃を筋肉が吸収・分散する。骨性連結が少ない分、力が直接骨に集中しにくい。
肩甲骨の安静位
安静立位での正常な肩甲骨の位置は以下とされる。
内側縁が棘突起から約5〜7cm外側
関節窩はわずかに前傾（約10〜20°）
肩甲骨面（scapular plane）は前額面に対し約30〜45°前方
この「肩甲骨面」での運動（scaption）は上腕骨と関節窩の一致性が最も高く、臨床的に安全で効率的な運動方向とされる。
⑤ 臨床との関連
肩甲骨機能不全（Scapular Dyskinesis）
肩甲骨の正常な運動パターンが崩れた状態を肩甲骨機能不全という。
よく見られるパターン
下角の突出（winged scapula）：前鋸筋の機能低下
内側縁の突出：菱形筋・前鋸筋の機能低下
過度の挙上：僧帽筋上部の過活動
上方回旋不足：僧帽筋下部・前鋸筋の機能低下
評価法
肩甲骨安静位の左右差の視診
上肢挙上時の動的観察（後方から）
Lateral Scapular Slide Test（LSST）
Scapular Dyskinesis Test（SDT）
腱板損傷との関係
腱板損傷患者では、肩甲骨の前傾・内旋の増大と上方回旋の低下が報告されている。腱板そのものへのアプローチと並行して、肩甲骨のアライメント修正と安定化が治療の柱となる。
翼状肩甲（Winged Scapula）
内側縁が突出した状態。主な原因：
長胸神経麻痺：前鋸筋が麻痺し内側縁が後方へ突出（medial winging）
副神経麻痺：僧帽筋が麻痺し肩甲棘・上角が後方突出（lateral winging）
電気生理学的検査による神経損傷の確認と、代償筋の活用が治療の中心となる。
⑥ 最新エビデンス
肩甲骨機能不全と肩障害の関係については多くの研究が蓄積されている。
Kibler et al.（2013）は肩甲骨機能不全の国際コンセンサスステートメントを発表し、肩甲骨評価と介入が肩障害のリハビリに不可欠であることを示した¹。
Ludewig & Reynolds（2009）のシステマティックレビューでは、肩関節障害患者における肩甲骨の前傾増大・上方回旋低下・内旋増大が一貫して報告されており、これらのパターンが肩峰下空間の狭小化と関連することが示されている²。
また、Struyf et al.（2014）のメタアナリシスでは、肩甲骨ポジショニング介入が肩関節障害患者の疼痛と機能改善に有意な効果をもたらすことが示された³。
⑦ Today's Clinical ― 明日から使える臨床ポイント ―
✅ 後方からの動的観察を習慣化する 患者に上肢を挙上させ、後方から肩甲骨の動きを観察する。内側縁・下角の動き、左右差、途中での「ガクつき」がないかを見る。これだけで多くの情報が得られる。
✅ 僧帽筋下部と前鋸筋を分けて評価する 上方回旋不全の原因を「僧帽筋下部の弱化」と「前鋸筋の弱化」で分けて考えると、トレーニング処方の精度が上がる。それぞれの選択的な評価と介入を意識しよう。
✅ 「肩が痛い＝腱板」の先へ 腱板に介入しても改善しない肩では、肩甲骨のアライメントと動的安定性を再評価してみる。「土台」が整っていなければ、腱板への負荷は減らない。
⑧ まとめ
肩甲骨は17筋が付着し、筋肉のみで胸郭に保持される特異な骨
骨性連結は肩鎖関節のみ。この「浮遊構造」が自由度と衝撃吸収を生む
上方回旋は僧帽筋上部・下部と前鋸筋のforce coupleで実現される
肩甲上腕リズムは2:1。しかし初期と後期で比率が変化する
肩甲骨機能不全は腱板障害・インピンジメントと密接に関連
後方からの動的観察と、力学的な筋評価が臨床の精度を上げる
⑨ 参考文献
Kibler WB, et al. Clinical implications of scapular dyskinesis in shoulder injury: the 2013 consensus statement from the 'Scapular Summit'. Br J Sports Med. 2013;47(14):877-885. PMID: 23580420. DOI: 10.1136/bjsports-2013-092425.
Ludewig PM, Reynolds JF. The association of scapular kinematics and glenohumeral joint pathologies. J Orthop Sports Phys Ther. 2009;39(2):90-104. PMID: 19194022. DOI: 10.2519/jospt.2009.2808.
Struyf F, et al. Scapular-focused treatment in patients with shoulder impingement syndrome: a randomized clinical trial. Clin Rheumatol. 2013;32(1):73-85. PMID: 22961232. DOI: 10.1007/s10067-012-2093-2.
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