高度CKDの掻痒感へのプレガバリン使用について考えてみた【前編・判断の前提を整理する】

病院薬剤師という仕事柄、
「かゆみ」に苦しむ高度CKDの患者さんに、
何度も出会ってきました。

夜になるとかきむしって眠れない。
眠れないから、翌朝のリハビリにはどうしても身が入らない。

そんな姿を、病棟で何度も見てきました。

教科書やガイドラインに沿って、
標準的な対応は一通り試します。

保湿、透析条件の見直し、
リンやPTHのコントロール、
抗ヒスタミン薬、
場合によってはナルフラフィンなど。

それでも
「先生、やっぱりかゆくて眠れません」と
訴えが続くとき、

どうにかしてあげたい気持ちと、
これ以上何ができるのか分からない
という両方の思いが湧いてきます。

そんなことを日々考えていると、
「難治性の掻痒にプレガバリンが有効」
という情報を目にする機会が増えてきました。

「神経障害性疼痛の薬」というイメージが強いこの薬が、CKD関連の掻痒に使われている。

かゆみがとれて、少しでも眠れるようになるなら、
それはきっと患者さんにとってプラスなはず。

でも一方で、
「高度CKDで本当に大丈夫？」
「転倒したらどうしよう」
という不安も、
同時に頭の中に出てきてしまいます。

■ 答えがないテーマに向き合ってみる

これまでのnoteでは、
「専門家が情報を整理してお伝えする」
というスタンスの記事が多かったと思います。

でも今回のテーマは、
正直、私自身がまだ
スッキリした答えを持てていません。

だからこそこの記事では、
「高度CKDの掻痒感にプレガバリンを使うこと」について、いま自分がどこで迷い、
どう情報を整理しようとしているのか、
その過程を一緒に辿っていただけたらと思います。

■ CKD関連掻痒って、そもそもどんな問題？

①CKD関連掻痒が患者さんにもたらす影響

CKDや透析に関連した皮膚瘙痒症（CKD-associated pruritus, CKD-aP）は、決して珍しい症状ではありません。

国際的な観察研究であるDOPPSでは、
血液透析患者の約4〜5割に何らかの掻痒がみられたと報告されており、
日本のデータでも「中等度以上のかゆみ」が3〜4割程度に認められたとされています。

『かゆみ』は単なる不快感にとどまらず、
睡眠障害や抑うつ、不安、
さらには死亡リスクとも関連することが示されており、「QOLを大きく損なう症状の一つ」と位置づけられています。

回復期リハの現場で見ていても、
夜間の痒みが強い方ほど、
日中の集中力やリハビリへの参加意欲が
落ちてしまっている印象があります。

かゆみの原因は一つではありません。

• 尿毒素の蓄積

• カルシウム・リン代謝異常

• 乾燥

• 慢性炎症

• 末梢・中枢神経の変化

• オピオイド系の関与

など、複数の要因が絡み合っていると
考えられています。

そのため、かゆみへの対策も
「これだけやればOK」という単純なものではなく、
生活指導から透析条件、
薬物療法まで組み合わせて考える必要があります。

②現場で試される“標準的な選択肢”たち

現場でよく使われる『標準的な選択肢』には、
次のようなものがあります。

• 皮膚の乾燥対策（保湿剤の使用など）

• 透析量の確保や膜の種類・時間など、透析条件の工夫

• リン・カルシウム・PTHを含めた CKD-MBD 管理の最適化

• 抗ヒスタミン薬・抗アレルギー薬

• ナローバンドUVB照射などの光線療法

• ナルフラフィン塩酸塩（レミッチ）などの掻痒治療薬

こうした標準的な治療を組み合わせていくことで、
多くの患者さんの痒みは、ある程度まではコントロールできるかもしれません。

それでも、「効果がない」といって
毎日かゆみで苦しんでいる患者さんがいる。

今回の記事は「標準治療を尽くしたあと」のグレーゾーンについて、一人の病棟薬剤師として考えてみた記録でもあります。

■ なぜプレガバリンが話題に上がるのか

調べてみると、

とする症例報告は、いくつか出ています。

例えば、難治性皮膚掻痒感の患者に
プレガバリンを低用量から開始し、
数日〜数週で痒みスコアが改善したという報告などです。

日本皮膚科学会の「皮膚瘙痒症診療ガイドライン2020」でも、
ガバペンチンについては治療抵抗性の皮膚瘙痒症に対して
C1（使用を考慮してもよい）の推奨が示されています。

プレガバリンに関しては、
症例報告レベルの有効性は示唆されているものの、RCTなど高いエビデンスは乏しく、
「選択肢の一つとして検討されうるが、推奨度は高くない」という立ち位置です。

プレガバリン本来の適応は神経障害性疼痛で、
CKD関連掻痒の一部にも末梢・中枢神経の感作が関与している可能性が指摘されているため、その共通点から「効くかもしれない」という発想が生まれてきたようです（薬理の詳細は後編で）。

文献やガイドラインを眺めると、

「理屈としては分かる」
「症例レベルでは効いていそう」

というところまではわかりました。

でも、私の中には、
どうしても拭いきれない
「モヤモヤ」が生まれてきました。

■ 私が感じている「３つのモヤモヤ」

①かゆみに“効く量”を本当に入れていいのか

CKD関連掻痒に対してプレガバリンを使った報告を読んでいると、
「低用量から開始して、徐々に増量しつつ効果を見ていった」といった記載をよく目にします。

実際、神経障害性疼痛でも、
添付文書上の常用量に近づけていく中で、
「効いた」と感じ始めたことが少なくないことを、
病棟でも経験してきました。

一方で、高度CKDの患者さんに対して、
掻痒に“効くかもしれない量”まで
プレガバリンを増量していくことに、
私はどうしても慎重になってしまいます。

腎排泄型の薬剤であり、
腎機能低下に応じた用量調整が
必要であることは、
添付文書をはじめ、
様々な資料に書かれていますし、
腎機能を考慮した推奨用量以内でも、
眠気・めまい・ふらつきなどの有害事象が
少なくないというデータもあります。

さらにややこしいのは、
掻痒に対するプレガバリンの「有効量」が、
神経障害性疼痛と同じとは限らない、
という点です。

• 「どこまで増やせば“試した”と言えるのか」

• 「いまの量は“安全側に寄せすぎていて、そもそも効きようがない量”ではないのか」

という疑念も、心の中でくすぶり続けます。

そして同時に、
プレガバリンによる眠気・ふらつきが原因で転倒し、大腿骨を骨折してしまった患者さんの報告や、
鎮静が強く出てリハビリどころではなくなってしまったケースも、頭をよぎります。

「痒みをとるための一手が、結果としてADLや生命予後を悪化させてしまったらどうしよう」

という不安が、どうしても消えません。

• 掻痒の改善が期待できる“ある程度の用量”

• 高度CKD・高齢・フレイルな患者さんで許容できる“安全な量”

この二つの重なり合うゾーンが、
どれくらいあるのかが私にはよく分からず、
その狭いゾーンを手探りで探しているような感覚です。

そして、この私のモヤモヤに、
文献やガイドラインは完全には答えてくれません。

②ナルフラフィン・採用品・包括医療の壁

CKD関連掻痒の治療を考えるとき、
「まずは標準治療を」というのは、
ほとんどの医療者が共有している
前提だと思います。

ただ、実際に患者さんを前にしたとき、
「どこまでやれば『標準治療を尽くした』と言えるのか」は、想像以上にグレーだと感じています。

例えば、κオピオイド受容体作動薬のナルフラフィン（レミッチ）は、透析患者の瘙痒症に対する有効性が報告されていて、日本でもCKD関連瘙痒の標準的選択肢の一つとされています。

でも、実際には

• 自施設で採用されていない

• 回復期リハ病棟では包括の関係で使いづらい

• 保存期CKD（非透析）では適応外であり、保険・費用面のハードルが高い

といった「制度・採用・お金」の壁に
ぶつかることがあります。

「教科書的には、まずナルフラフィンを含む標準治療をできるだけやるべき」と
頭では分かっていても、
現場の条件を重ねあわせると、

• 採用品の範囲でどこまで頑張るか

• 包括医療の枠組みの中で、どこまで“持ち出し”を許容するか

• 保存期CKD患者に、適応外のナルフラフィンをどこまで検討しうるのか

という問題があり、
「ナルフラフィンは現実的に使えない。それでも『標準治療は尽くした』と言っていいのか？」という、自分でも答えに迷う問いが生まれます。

そして、ここでふと頭に浮かぶのが、

という問いです。

標準治療を十分に使い切っていない状況で、
適応外使用となる薬に踏み出すことは、
どこまで許容されるのか。

「採用品だから」
「包括の範囲だから」

という理由で、選択肢が
プレガバリン側に偏ってしまっていないか。

このあたりは、いまも自分の中で
うまく言語化しきれていない部分の一つです。

③チームで誰がGOサインを出すのか

もう一つの大きなモヤモヤは、
「誰がどのように“GOサイン”を出すのか」
という、チーム医療ならではの問題です。

高度CKDの患者さんに、
掻痒目的でプレガバリン（あるいは適応外のナルフラフィン）を使うかどうかは、
どうしてもグレーゾーンの判断になります。

このとき、

• 主治医は、かゆみと睡眠を何とかしてあげたい気持ち

• 看護師は、夜間の痒み・掻破・不眠のつらさを肌で感じている立場

• リハスタッフは、日中の眠気・ふらつき・転倒リスクを強く意識する立場

• 薬剤師は、腎機能・薬物動態・エビデンスと、これらのバランスを考える立場

というふうに、
それぞれ見ている景色が少しずつ違います。

カンファレンスで議論するとき、

• 「こんなに痒みで困っているのに、何か打つ手はないのか」

• 「でも、この腎機能・年齢・ADLを考えると、転倒したときのダメージは大きすぎる」

用量や中止ラインを提案する立場として、
「最終的な決定権は主治医にある」と頭では理解しています。

という二つの声が、
同じくらいの重さで出てきます。

その中で、「では、低用量でプレガバリンを試してみましょう」と言った瞬間、その判断の重さが、ふっとこちら側にのしかかってくる感覚があります。

それでも、「自分が出した情報やコメントが、そのままGOサインのトリガーになっていないか？」という感覚が、どうしても付きまといます。

「誰がどこまで責任を負うのか」
「どのレベルのリスクを、チームの前提として共有するのか」
―この問いは、学生時代にも習わなかったし、
ガイドラインにも書いてありません。

だからこそ、毎回症例ごとに
「これでよかったのか」を振り返り続けている、
というのが正直なところです。

■ 後編に向けて：一度「事実」に立ち返ってみる

ここまで書いてきたことは、
どちらかといえば、
私自身の「迷い」の部分が中心でした。

一方で、プレガバリンという薬剤については、
薬理・薬物動態・腎機能別用量・有害事象、
そして掻痒に対するエビデンスなど、
「事実として押さえておくべきポイント」もたくさんあります。

後編では、
一度プレガバリンの教科書的な姿を整理し直したうえで、

• 回復期リハ病棟で実際に経験した症例

• 似たようなケースを想定した「仮想症例」

を通して、「どのような条件がそろったときにだけ、どのような前提でプレガバリンを検討しうるのか」を、今の自分なりに言葉にしてみたいと思います。

▶ 続きは【後編】症例から考える「慎重な一歩」へ

■ 参考文献

1. Pisoni RL, et al. Pruritus in haemodialysis patients:
   International results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS).
   Nephrol Dial Transplant. 2006;21(12):3495-505.
   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16968725/

2. 佐藤貴浩, 横関博雄, 室田浩之 ほか.
   日本皮膚科学会ガイドライン 皮膚瘙痒症診療ガイドライン2020.
   日本皮膚科学会雑誌. 2020;130(7):1589-1606.
   https://www.jstage.jst.go.jp/article/dermatol/130/7/130_1589/_article/-char/ja

3. Solak Y, et al. Pregabalin versus placebo in treatment of uraemic pruritus
   in haemodialysis patients. Nephrology (Carlton). 2012;17(8):710-7.
   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22819436/

4. リリカカプセル25mg/75mg/150mg, リリカOD錠 添付文書.
   ヴィアトリス製薬／PMDA.
   https://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/rdSearch/02/1190017M2024?user=1

5. リリカカプセル 適正使用のお願い
   「高齢者における“めまい、傾眠、意識消失”について」. ファイザー（当時）／PMDA.
   https://www.pmda.go.jp/files/000144302.pdf

※本記事は2026年5月時点の情報をもとに作成しています。