可植入式心脏监测仪的适应症与进展

可植入式心脏监测仪：当前适应症和设备

摘要

反复不明原因晕厥是可植入式心脏监测仪（ICM）的明确适应证。近年来，可植入式心脏监测仪（ICM）的适应证已得到扩展。

涵盖领域：本文综述讨论了植入式心电监测仪的当前适应症，并概述了最新一代市售可植入式心脏监测仪。

专家评论：2018年ESC晕厥指南已将植入式循环记录仪（ICM）的适应证扩展至遗传性心肌病、遗传性离子通道病、疑似但未确诊的癫痫以及不明原因跌倒的患者。ICMs也越来越多地用于隐源性中风患者中检测亚临床房颤（AF）。目前尚不清楚对亚临床房颤（SCAF）进行口服抗凝治疗是否能预防复发性卒中。当前一代ICM更小、更易植入，具备更好的诊断功能，并支持远程监测。Reveal LINQ（美敦力）是最小的ICM，拥有最全面的性能和临床数据。BioMonitor 2（百多力）是尺寸最大的ICM，但具有优异的R波振幅、最长使用寿命以及可靠的远程监测功能。Confirm Rx（雅培）可通过智能手机应用程序实现移动数据传输。下一代ICM将整合心力衰竭指数，以促进心力衰竭患者的远程监测。

引言

使用皮下可植入式心脏监测仪（ICM）进行长期心律监测已被证实对多种适应证具有逐步增加的诊断价值，尤其是在原因不明的复发性晕厥患者中[1]。ICM不仅有助于心律失常的检出，还可用于排除症状的心源性病因。在最新的欧洲心脏病学会（ESC）关于晕厥诊断与管理的指南中，ICM的适应证范围有所扩展，包括疑似但未确诊的癫痫患者、不明原因跌倒者，以及原发性心肌病或遗传性心律失常疾病且心源性猝死（SCD）风险较低的患者[1]。技术进步使得设备更小、植入更简便、房颤（AF）检测能力提高、电池使用寿命延长，并实现了远程监测功能。本综述旨在概述当前的适应证（特别关注新适应证）、近期临床试验、最新一代植入式心电监测仪（ICMs）以及未来的发展前景。

2. 适应证

植入式循环记录仪的适应症多年来不断扩大。表1 根据最新指南提供了当前适应症的概述 [1–4]。

2.1. 复发性晕厥

晕厥是普通人群中相对常见的临床症状，其终生发病率为30–40%，并且约占所有急诊就诊的 3–6%[15]。尽管进行了广泛评估，仍有相当比例的患者未能明确诊断[16–18]。2000 年代初期，ISSUE 研究组的多项研究证明了植入式循环记录仪（ICM）在不同晕厥人群中的诊断价值，例如神经介导性晕厥、束支传导阻滞或结构性心脏病患者[19–21]。一项荟萃分析纳入了五项随机对照试验，比较常规策略（外置循环记录仪、倾斜台试验和电生理检查）与植入ICM的诊断效果，结果显示，与常规策略相比，ICM使诊断的相对概率提高了3.6倍（46 % 对 12%）[1,22–26]。此外，ICM策略比常规策略更具成本效益[23,24]。目前，ICM已成为复发性不明原因晕厥患者的成熟诊断工具，应在评估的早期阶段使用[27]。

2.2. 风险分层

2.2.1. 遗传性心肌病或离子通道病

对于遗传性心肌病或离子通道病患者，出现晕厥与较差的预后相关，并可能是心脏性猝死的先兆。因此，该人群出现晕厥可能提示需要植入植入式心律转复除颤器（ICD）[4]。然而，这一人群的晕厥并不总是继发于危及生命的快速性心律失常。事实上，近期在Brugada综合征患者中的研究表明，晕厥通常为神经介导性[28,29]。尽管系统性地采集病史可能有助于区分心律失常性（无前驱症状和特定诱因）和非心律失常性晕厥，但在临床实践中，这种区分可能较为困难。

在这方面，植入式心电监测仪（ICMs）可能有助于建立明确的症状‐心律关联。与植入植入式心律转复除颤器（ICD）相比，使用ICM的一个潜在缺点是下一次晕厥事件可能致命。目前关于ICM在遗传性心肌病或离子通道病患者中的应用经验有限。一项荷兰研究表明，与结构性心脏病患者和健康对照者相比，离子通道病患者使用ICM（Reveal LINQ，美敦力）的诊断率较低[30]。该研究中，一名肥厚型心肌病（HCM）患者因记录到非持续性室性心动过速而接受了ICD植入。根据ICM结果而接受ICD植入的遗传性心肌病或离子通道病患者比例因基础疾病不同而异。根据现有文献，在随访期间，患有Brugada综合征[30–33],长QT综合征[30,34,35],致心律失常性右室心肌病（ARVC）[30],或非致密化心肌病[36]的ICM患者均未接受ICD植入，这可能与随访时间有关。已有基于ICM发现而植入ICD的病例包括：儿茶酚胺能多形性室性心动过速患者（11%）[34],、肥厚型心肌病（HCM）患者（20%）[30],以及法布里心肌病患者（25%）[37]。尽管现有数据有限，当前指南仍对低心脏性猝死（SCD）风险且患有遗传性心肌病（如HCM和ARVC）或离子通道病（如Brugada综合征和长QT综合征）并反复发生不明原因晕厥的患者给予IIa类推荐使用ICM[1,38]。对于频繁出现心悸且经长时间心电监测仍未发现病因的肥厚型心肌病（HCM）患者，也可考虑使用ICM（IIb类推荐）[38]。J波综合征专家共识会议报告建议，对于疑似非心律失常性症状患者（如晕厥、癫痫样发作或夜间濒死呼吸），若其患有Brugada综合征或早期复极综合征，应考虑使用ICM进行严密随访[39]。

2.2.2. 心肌梗死后

急性心肌梗死后左心室（LV）功能下降的患者存在心脏性猝死（SCD）风险。然而，多项随机对照试验表明，在急性心肌梗死后早期阶段，对伴有左心室功能障碍的患者植入预防性ICD并不能改善生存率[40,41]。CARISMA研究使用植入式心电监测仪（ICM）（Reveal Plus，美敦力）在297名急性心肌梗死后（3–21天）左心室功能 ≤40%的患者中调查了心律失常的发生率及其预后意义。在平均1.9年的随访期间，记录到以下心律失常：新发心房颤动（28%）、非持续性室性心动过速（VT）（13%）、高度房室传导阻滞（AV阻滞）（10%）、窦性心动过缓（7%）、窦性停搏（5%）、持续性VT（3%）和心室颤动（VF）（3%）。高度AV阻滞是心脏死亡最强的预测因子。在CARISMA研究中，有16例患者在死亡时记录到了心内电图，其中7例为突发死亡[43]。在七例SCD中的六例（86%），死亡时记录到VF。目前尚不清楚ICM在急性心肌梗死后存活患者中的临床应用价值。根据最新的欧洲心脏病学会晕厥指南，对于有收缩功能障碍但无当前ICD植入指征的复发性不明原因晕厥患者，ICM植入属于IIb类推荐[1]。

2.3. 疑似但未确诊的癫痫

多项研究表明，多达四分之一被诊断为‘癫痫’的患者可能被误诊[44]。其假设是，这些患者出现类似癫痫发作的事件是由心律失常引起的脑灌注不足所致。REVISE研究纳入了103名先前被诊断为癫痫、但在神经科评估后被认为明确或很可能被误诊为癫痫的患者[45]。患者需在入组前一年内至少发生三次意识短暂丧失事件。

表1. 现行指南中关于植入式循环记录仪植入的建议。

ARVC：致心律失常性右室心肌病；HCM：肥厚型心肌病；ICD：植入式心脏复律除颤器；ICM：植入式心脏监测仪。

植入式循环记录仪（Reveal Plus/DX，美敦力）在21%的患者中记录到伴有抽搐特征的严重心动过缓或停搏，这些患者接受了起搏器植入。起搏治疗并停用抗癫痫药物后，其中60%的患者症状消失。来自六项研究的汇总数据显示，在159名怀疑患有癫痫但治疗无效的患者中，62%发生了植入式循环记录仪记录的发作，其中26%为心律失常原因所致[1,44–49]。

2.4. 不明原因跌倒

不明原因跌倒占老年群体跌倒的14%[50]。需要注意的是，老年人晕厥可能表现为不明原因跌倒。一项爱尔兰研究纳入了年龄超过50岁、有两次或以上不明原因跌倒并就诊于急诊科的反复跌倒者[51]。70名患者接受了植入式循环记录仪（Reveal DX/XT，美敦力）。其中14名患者（20%）显示出可归因于其跌倒原因的心律失常。在这70名患者中，14%接受了起搏器治疗，6%接受了室上性心动过速的治疗。早期发现跌倒的心律失常原因可能有助于预防这一脆弱人群未来的跌倒。在来自四项研究的汇总数据中，共纳入176名不明原因跌倒并接受植入式循环记录仪的患者，其中70%有植入式循环记录仪记录的发作，14%由心律失常原因导致[1,47,51–53]。

2.5. 不明原因心悸

对于偶发心悸发作的患者，短期动态心电图监测通常不够充分。在RUP研究中，50名偶发（≤1次/月）、持续（>1分钟）的心悸且初始诊断评估为阴性的患者被随机分配至常规策略组（24小时动态心电图记录、为期4周的外部记录仪动态心电图监测以及电生理检查）或植入式循环记录仪（RevealPlus，美敦力）并进行一年监测[54]组。ICM组的诊断率更高（73% vs 21%，p< 0.001）。通过消融术、起搏器或药物治疗，确诊为心律失常性心悸的患者的症状完全消除。此外，与常规策略组相比，ICM组每例诊断的总体成本更低。对于其他心电图监测系统未能明确病因的严重偶发症状患者，使用植入式循环记录仪属于IIa类推荐[55]。

2.6. 房颤检测

检测到心房颤动（AF）可能对特定患者人群具有治疗意义。临床房颤与死亡率增加两倍以及卒中风险增加五倍相关。口服抗凝治疗（OAC）可降低这些风险。此外，先前的研究已表明，器械检测到的亚临床房颤（SCAF）也具有重要的临床后果。在ASSERT试验中，在2.5年期间，近40%的患者通过起搏器或植入式心律转复除颤器（ICD）检测到SCAF（心房率>190 bpm、持续时间>6 min的发作）。随访期间。亚临床房颤的存在使卒中风险增加2.5倍[56]。目前，许多研究集中在设备（包括植入式心电监测仪）检测到的亚临床房颤的作用上。

2.6.1. 隐源性中风或不明原因栓塞性中风(ESUS)

尽管进行了广泛检查，仍有20–40%的缺血性中风患者病因不明，这种情况称为隐源性中风。不明原因栓塞性中风 (ESUS)是隐源性中风的一个亚型，指在无明显病因的情况下发生非腔隙性梗死的患者。隐源性中风患者中复发性卒中较为常见，及早检测这些患者中的亚临床房颤可能非常重要，因为及时使用口服抗凝药可预防复发性卒中。CRYSTAL AF试验将441名隐源性中风患者（>40岁）随机分配至植入式循环记录仪组（Reveal XT, 美敦力）或常规随访组[57]。持续性心房颤动（>30秒）在ICM组中的发生率高于对照组（1年时为12% vs. 2%，p< 0.001；3年时为30% vs. 3%，p< 0.001）。此外，利用美敦力Discovery Link数据库的真实世界数据显示，在接受ICM（Reveal LINQ, 美敦力）监测的隐源性中风患者中，2年内心房颤动检出率为21.5%[58]。间歇性监测在房颤检测方面劣于连续植入式循环记录仪监测，其敏感性范围从3%（每年24小时动态心电图）到30%（每季度7天动态心电图）。研究表明，植入式心电监测仪是预防隐源性中风患者复发性卒中的具有成本效益的诊断工具[59]。根据2016年欧洲心脏病学会心房颤动指南，对卒中患者使用ICM以记录亚临床房颤具有IIa类推荐。

另一种预防ESUS患者复发性卒中的策略是使用OAC而非阿司匹林进行治疗。如果该策略有效，则房颤检测的临床意义较小。在NAVIGATE‐ESUS试验中，7,213名ESUS患者被随机分配接受15 mg利伐沙班（拜瑞妥，拜耳集团）或100 mg阿司匹林[60]。根据数据和安全监查委员会的建议，该试验于2017年10月5日终止，原因是利伐沙班组出血风险过高（风险比2.72，95%置信区间1.68–4.39），且未能降低卒中风险。此外，RE‐SPECT ESUS试验（N= 5,390）也未能证明达比加群在预防复发性卒中方面优于阿司匹林（4.1% 对比 4.8%，HR 0.85，p= 0.1）[61]。两组的大出血率相似。研究结果在加拿大蒙特利尔举行的世界卒中大会上公布。在这方面，值得指出的是，在CRYSTAL AF研究中约有一半的患者符合NAVIGATE‐ESUS和RE‐SPECT ESUS的入组标准。其中约65%的患者在3年内未发生心房颤动，因此可能无法从口服抗凝药治疗中获益[62]。正在进行的 ARCADIA和ATTICUS试验将验证非维生素K拮抗剂类口服抗凝药(NOAC)阿哌沙班与阿司匹林相比，是否有助于预防 ESUS患者的复发性卒中[63,64]。

2.6.2. 中风高风险患者

大量中风发生在亚临床房颤患者中[56]。为了改善中风预防，在高风险患者中识别亚临床房颤可能非常重要。多项植入式心脏监测仪试验（REVEAL AF，PREDATE AF、ASSERT‐II）研究表明，使用ICM在高风险人群中亚临床房颤的发生率较高[65–67]。这些研究中的一年房颤发生率介于20%至31%之间[65–67]。在这些植入式心电监测仪研究中规模最大的REVEAL‐AF 研究（Reveal XT/LINQ）中，共纳入385例患者（平均年龄72岁），其CHADS2评分为 ≥3，或CHADS2评分为2，并至少具有以下一项危险因素：冠状动脉疾病、肾功能损害、睡眠呼吸暂停或慢性阻塞性肺疾病[67]。房颤检测（≥6分钟）在18个月和30个月时的发生率分别为29%和40%。房颤检出的平均时间为141天。

目前尚不确定亚临床房颤（SCAF）是否具有与临床房颤相同的血栓栓塞风险[56]。此外，口服抗凝药（OAC）治疗SCAF是否有益也尚未明确。目前有3项正在进行的试验正在评估在器械检测到SCAF的患者中使用OAC的作用（LOOP；ARTESiA；和NOAH）。丹麦LOOP研究将随机分配6,000名参与者，按3:1的比例分为对照组或植入式循环记录仪（ICM）组（Reveal LINQ，美敦力）[68,69]。参与者在筛查时年龄应为70–90岁，并至少具有以下一项危险因素：糖尿病、高血压、心力衰竭或既往卒中。当检测到房颤发作（≥6分钟）时，将启动OAC治疗。主要终点将是至卒中或全身性栓塞的时间。在ARTESiA试验中，约4,000名通过起搏器、除颤器或ICM检测到SCAF且具有额外卒中危险因素的患者将被随机分配接受阿哌沙班或阿司匹林治疗[70,71]。具有临床房颤的患者将被排除。主要终点为卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）和全身性栓塞的复合终点。最后，NOAH研究将随机分配3,400名由起搏器或植入式心律转复除颤器（ICD）检测到心房高频事件、年龄≥65岁且至少具有另一个卒中危险因素的患者，接受依度沙班或不使用抗凝治疗[72,73]。主要终点为卒中或心血管死亡。

2.6.3. 心房颤动消融术后

为了评估导管消融的疗效，可靠地确定房颤自由非常重要，已有几项研究在手术或经皮消融后使用了植入式心电监测仪[74–79]。从临床角度来看，持续监测有助于建立症状‐心律关联。已充分证实，延长心律失常监测时间可提高房颤检测的检出率。ABACUS 研究在44例房颤消融术后患者中比较了植入式循环记录仪（Reveal XT, 美敦力）与常规监测（出院时及6个月时进行30天电话传输心电监测）[79]。在消融后前6个月内，植入式心电监测仪检测到的房颤事件多于常规监测（47% vs. 18%，p= 0.002）。此外，植入式心电监测仪已被用于指导消融术后早期（<3个月）房颤复发的治疗。在一项随机研究中，当植入式循环记录仪（Reveal XT, 美敦力）检测到房颤由室上性心律失常或房性早搏触发时，患者接受了早期再次消融[80]。该策略实现了89%的长期成功率。根据2017年 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE关于房颤的导管和外科消融专家共识声明，对消融术后阵发性或持续性房颤复发的最低监测建议不包括使用植入式循环记录仪；然而，在临床试验背景下，鼓励采用延长心电图监测[81]。

2.6.4. 口服抗凝药的停用

2017年HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE关于房颤的导管和外科消融专家共识声明指出，对于考虑根据患者价值观和偏好停用口服抗凝药的患者，使用植入式循环记录仪筛查房颤复发属于IIb类推荐[81]。一项研究评估了基于植入式循环记录仪（Reveal XT, 美敦力）检测房颤来判断消融术后是否可行停用口服抗凝药[82]。在平均32个月的随访期间，65例患者中有41例（63%）每日房颤负荷低于<1小时，得以安全停用口服抗凝药。其余患者需重新开始口服抗凝治疗。随访期间未发生卒中、短暂性脑缺血发作或其他血栓栓塞事件。

此外，一项小型初步研究REACT.COM测试了一种基于植入式循环记录仪（ICM）指导间歇性使用新型口服抗凝药（NOAC）的靶向策略，适用于非持续性心房颤动且CHADS2评分1或 2[83]的患者。该假设认为，通过使用ICM（Reveal XT，美敦力）进行持续监测，并在心房颤动发作前后迅速启动NOAC治疗，可实现仅在心房颤动事件周围进行靶向抗凝（≥1小时）。采用此策略，与长期抗凝相比，NOAC使用时间减少了94%。在平均466天的随访期间，59例患者中未发生中风。仍需大规模前瞻性试验来评估这些方法的安全性。

3. 当前设备

目前有三种市售可植入式心脏监测仪：Reveal LINQ（美敦力）、BioMonitor 2（百多力）和 Confirm Rx（雅培）。图1 和 表2 提供了最新一代设备的概述。目前，大多数临床和性能数据来自 Reveal LINQ 设备。

3.1. 初期经验

最初的初步研究主要关注感知振幅和远程监测传输成功率。一项于2015年发表的针对30名植入Reveal LINQ患者的多中心小型研究表明，植入时R波振幅为0.58 ± 0.33 mV，传输成功率为80%[84]。数据接收不完整或患者超出范围是导致传输失败的重要原因。一项于2017年发表的澳大利亚小型研究针对30名植入BioMonitor 2的患者，显示术后1周R波振幅为0.75 ± 0.39 mV，传输成功率达到94%[85]。其他研究团队也重现了BioMonitor 2的高R波振幅结果，即使将其置于腋区也是如此[86]。BioMonitor 2较长的感知偶极子不仅提供了更好的R波振幅，还改善了P波可见性。但其潜在缺点是可能出现P波过度感知，一项小型研究显示，在19名患者中有16%因P波过度感知而导致事件被误分类为心房颤动或室性心动过速[87]。截至目前，尚无关于Confirm Rx初始使用经验的已发表数据。

3.2. 房颤检测的准确性

所有现代植入式心电监测仪均配备自动心房颤动检测功能。不同制造商的房颤检测算法各不相同，但均主要基于R‐R间期的不规则性。例如，Reveal XT 使用洛伦兹图法分析随后2分钟采样期内的R‐R间期不规则模式。具有不规则耦联间期的异位搏动序列、心搏感知不足、肌电位过感知或潜在的窦性心律不齐可能是房颤假阳性检测的来源。

Reveal LINQ 采用了一种改进的基于通过心电图信号的形态学处理，在两个R波之间识别单个P 波（图2）。该改进的检测算法已使用连续动态心电图监测作为金标准进行测试[88]。分析了206名阵发性房颤患者的可靠动态心电图记录（8442小时）。该算法正确识别了98%的总心房颤动持续时间（持续时间敏感性）和99%的总

窦性或非心房颤动心律持续时间（持续时间特异性）。总体心房颤动发作检测的阳性预测值（PPV）为55%。这意味着所有检测到的心房颤动发作中，55%为真实的心房颤动。基于3,759名患者的真实世界数据，晕厥、已知心房颤动和隐源性中风队列中，所有心房颤动发作（≥2分钟）的总体心房颤动发作检测PPV分别为84%、73%和26%，而当检测到的心房颤动发作持续时间达到≥1小时时，PPV分别提高至97%、95%和91%[89]。因此，该算法的性能取决于研究人群以及检测到的心房颤动发作的持续时间。

在92名有植入式循环记录仪（ICM）指征的患者中测试了BioMonitor 2的心房颤动（AF）性能（其中44名为心房颤动，33名为晕厥，15名为隐源性卒中）[90]。82名患者成功完成了动态心电图记录。对于持续时间超过6分钟的心房颤动发作，发作敏感性为97%（检测到134次发作中的131次）。整体心房颤动发作检测的阳性预测值（PPV）为73%。目前文献中尚无关于此Confirm Rx心房颤动性能的数据。

3.3. 心动过缓和停搏检测的准确性

植入式心电监测仪对不适当的心动过缓和停搏的检测，主要由室性早搏和低幅R波感知不足引起。Reveal LINQ采用增强型双感应算法，可显著减少不适当事件的检测，同时最大程度减少对真实事件检测的影响[91]。原始算法使用针对R波的自动调节灵敏度阈值（以避免T波过度感知）采用短空白期（150 ms）。在双感知算法中，使用第二个感知阈值，并结合长空白期（T波空白：530 ms；P波空白：220 ms）和固定低灵敏度阈值，以确认长检测间期（图3）。在161名不明原因晕厥患者中，使用原始算法可适当检测出4,904次心动过缓发作中的61%和2,582次停搏发作中的39%。增强型算法分别将不适当的心动过缓和停搏发作减少了95%和47%，而适当发作的检出分别仅降低了1.7%和0.6%。该新算法降低了发作审查负担并提高了发作审查效率。目前，尚无关于BioMonitor 2和Confirm Rx在心动过缓和停搏检测准确性方面的数据。

3.4. 诊室植入

植入式循环记录仪的小型化已使其能够在传统医院环境（手术室、心脏导管插入术或电生理实验室）之外常规植入该设备[92]。门诊操作的优势在于成本更低、资源使用减少、延迟更少以及患者负担更轻[93]。在RIO 2试验中，521名患者被随机分配至医院或门诊环境中接受Reveal LINQ植入，随访时间为90天[94]。安全性特征极佳，门诊组不良事件率为0.8%，医院组为0.9%（非劣效性：p< 0.001）。患者

然而，对于出血风险增加或需要全身麻醉的患者，应在手术室进行治疗。

3.5. 远程监测

所有当代植入式循环记录仪均具备远程监测功能。既往使用Reveal DX/XT（美敦力）的植入式循环记录仪研究表明，远程监测可提高诊断率，降低内存饱和风险，并缩短诊断时间[95]。BioMonitor 2通过家庭监测系统实现了较高的传输成功率，范围在94%至99%之间[85,96]。Reveal LINQ通过CareLink系统实现了80%的传输成功率[84]。虽然Reveal LINQ和BioMonitor 2使用手持激活器和基于家庭的床旁发射器，Confirm Rx则通过蓝牙无线技术直接连接至myMerlin智能手机应用程序。这可能会潜在地提升患者的赋权感、参与度和依从性。目前尚无关于Confirm Rx传输成功率的已发表报告。

4. 结论

植入式循环记录仪（ICM）一直是反复不明原因晕厥患者公认的诊断工具。最新的指南已将ICM的适用范围扩大至一些尚不明确的群体，例如患有遗传性心肌病、遗传性离子通道病、疑似但未确诊的癫痫以及不明原因跌倒的患者。此外，对于隐源性卒中患者，应考虑使用ICM来记录亚临床房颤（SCAF）。技术进步使得设备更加小型化，性能得到提升，心律失常检测算法以及远程监测功能。Reveal LINQ（美敦力）是最小的ICM，具有最广泛的性能和临床数据。BioMonitor 2（百多力）是最大的ICM，但具有出色的R波振幅、最长使用寿命以及非常可靠的远程监测功能。Confirm Rx（雅培）采用蓝牙无线技术，可通过患者的智能手机进行监测。

5. 专家评论

植入式循环记录仪是检测不同患者人群心律失常的宝贵工具，尤其适用于反复发生不明原因晕厥的患者。近年来，植入式循环记录仪的适应证已扩展至其他获益尚不明确的患者人群。其中一类患者人群是由于室性心动过速性心律失常而具有中度心脏性猝死风险的患者，例如患有遗传性心肌病或离子通道病的患者。在此人群中使用植入式循环记录仪的合理性看似合理。利用临床危险因素进行心脏性猝死风险分层常常具有挑战性，而植入式心律转复除颤器可能带来显著的不良反应。植入式循环记录仪能够在早期阶段检测自发性室性心动过速性心律失常，并在神经介导性晕厥的情况下使患者安心。然而，在此类人群中使用植入式循环记录仪仍存在若干需要进一步关注的问题，例如成本效益和最佳监测时长。

ICM的另一个应用领域是在隐源性中风患者或卒中高风险患者中进行亚临床房颤检测。最重要的问题是，使用口服抗凝药治疗亚临床房颤是否能够减少（复发性）卒中。目前已有多个随机对照试验正在进行，以解决这一问题。这一问题。在我们获得确凿证据证明亚临床房颤治疗有效之前，对于隐源性卒中患者或卒中高风险患者使用植入式心电监测仪的指征尚未明确建立。在这方面，当前和未来植入式循环记录仪对心房颤动检测性能的数据非常重要。

最后，过去十年中，可穿戴技术（例如腕带、耳内监测器、电子衬衫）在检测心律失常方面的可用性呈指数级增长[97]。可穿戴技术的局限性包括依从性问题和需要充电。此外，大多数可穿戴设备使用光电容积脉搏波描记技术，其准确性低于传统的心电图监测。然而，新的算法已提高了心律失常的检出率，特别是心房颤动的检测。考虑到可穿戴技术较高的消费者接受度（尤其是年轻人群）、较低的成本以及非侵入性的特点，我们预计其将成为植入式循环记录仪的重要替代方案。

6. 五年展望

在接下来的5年中，植入式心电监测仪不仅能够检测心律失常，还将增加新的诊断功能。其中一项重要功能是早期发现心力衰竭恶化，以实现及时干预并预防心力衰竭住院。先前使用无线侵入性肺动脉压力监测（CardioMEMS）的研究表明，通过监测和及时治疗可减少与心力衰竭相关的住院次数[98]。此外，MulitSENSE研究证实，一种新算法（HeartLogic）结合了来自植入式心律转复除颤器的多项生理参数，也能预测未来的心力衰竭事件[99]。波士顿科学公司很可能会将其正在开发中的植入式心电监测仪（LUX-Dx）集成HeartLogic功能，预计该设备将于2019年推出。美敦力也已为Reveal LINQ开发了一种心力衰竭算法。目前，LINQ HF研究正在招募患者，以测试该算法预测后续急性失代偿性心力衰竭事件的性能[100]。该研究预计于2018年10月完成。心力衰竭诊断功能的实现将是植入式心电监测仪发展进程中的一个重要进步。

关键问题

• 反复不明原因晕厥是植入式循环记录仪的明确适应证
• 植入式循环记录仪（ICM）的适应证最近已扩展至患有遗传性心肌病或离子通道病的晕厥患者、疑似但未确诊的癫痫患者以及不明原因跌倒的患者。
• 亚临床房颤检测在隐源性中风患者中可能具有重要意义。
• 技术进步使得设备更小、心律失常检测算法得到改进，并具备远程监测能力。
• 未来的植入式心电监测仪可能会整合心力衰竭诊断功能，以改善对心力衰竭患者的远程监测。