直営県立病院は限界。人口減少局面という撤退戦で地域医療を支えるのは「独法化＋地域統合のハブ」だ

人口減少・高齢化の加速により、日本の地域医療は構造的な危機に直面しています。
特に深刻なのが、田舎における医療提供体制の脆弱化と、民間医療法人や介護事業所の淘汰・縮小です。
田舎では患者数も減っているし、職員も減っています。
そうなるとスケールメリットの逆となり、利益が出せなくなります。
昨今の物価高、人件費高騰なども合わせて、「突然の倒産」というハードランディングになり、それは利用者にも職員にも不幸でしかありません。地域の人も不安になります。
こうした中で、いまだに「直営型」で運営されている県立病院には、大きな構造的限界があります。
制度的に柔軟性を欠き、地域の変化に追いつけないばかりか、むしろ地域医療・介護再編の妨げにすらなっている側面があります（民業圧迫）。

本稿では、直営型県立病院の問題点を洗い出した上で、それを独立行政法人（独法）化し、地域の医療・介護提供体制のハブとして再編していく制度設計案を提言します。

直営県立病院の限界

1. 組織としての硬直性

直営型県立病院は、地方自治体の行政組織の一部として位置づけられています。そのため、地方公務員法の適用を受け、以下のような制約を受けています：

• 職員の採用・配置・異動が県の人事制度に依存

• 給与体系が硬直的で、医師・看護師など専門職への柔軟な報酬設計ができない

• 時間外勤務や兼業、地域外医師の招聘などが困難

• そもそも医者は公務員雇用がいやという声は多い（医者以外には魅力）

結果として、人材確保競争において圧倒的に不利な立場に置かれ、特に若手や医師から敬遠されがちです。

岩手・兵庫・北海道・新潟で多く残っているようです。

2. 経営・業務の非効率

• 調達・契約において入札や行政手続きに縛られ、スピード感を持った経営判断が困難。民間と違い高値で購入しがち。

• 幹部含めた人事は官僚的な人事となり、病院に中長期でコミットする幹部人材の育成が困難＝経営に主体性がない

• （上にも関係するが）診療報酬改定や新技術への迅速な対応が難しい

• 外注化やアウトソーシングなどの柔軟な経営戦略もとりにくい

結果として、経営効率が上がらず、赤字体質が固定化されやすい構造にあります。

3. 地域医療ネットワークの中での孤立

• 他の医療機関や介護事業者との連携が弱く、実質的には「独立行政体の一病院」にとどまる

• 地域包括ケアや多職種連携が求められる現場において、調整役・連携のハブとしての機能を果たせていない（公務員は「お上」意識もある）

提案：県立病院を独法化し＋地域統合の中核へ

こうした状況を打開するには、県立病院を以下のように変革すべきです：

◎ ステップ1：病院の独立行政法人化

• 地方独法・地方公営企業法の適用により、人事・財務・契約などの柔軟性を獲得　　

• 医療専門職の処遇改善、外部人材の受け入れ、ICT・デジタル化への投資が可能に

• 地域医療構想・在宅医療推進計画に沿った再編を自律的に進められる

#地域医療連携推進法人

◎ ステップ2：地域医療・介護の統合拠点化

• 独法化された県立病院が、各地域内の中小民間医療機関、老健、訪問看護ステーション、在宅診療所、介護事業所などを段階的に支援・吸収

• 経営が困難な法人を「廃業」させるのではなく、「サテライト化」や「合流」するかたちで再編

• これにより地域完結型の持続可能なネットワーク医療・介護体制を構築

◎ ステップ3：医療・介護人材の「地域雇用主」化

• 医師・看護師・PT・OT・MSW・介護福祉士などを一体的に雇用・育成・循環配置

• 特に中山間地域や限界集落では、個別の事業所単位ではなく、統合法人単位での派遣・ローテーションが必要➡病院の管理職になる人は地域のすべての事業所の気持ちが分かる人がなるべき

• 独法が人材のキャリア形成・労務管理を一元化することで、持続可能性を確保

民間依存から公的基盤へのシフト：なぜ今必要か？

人口減少・高齢化が進む中、以下のような民間医療・介護事業所の限界が顕在化しています：

• 後継者不在による廃業リスク

• 医療職・介護職の慢性的な人材不足

• 資金繰り・経営難

• 在宅医療・看取りへの対応能力の限界

これらを市場原理や補助金で“延命”するのではなく、公的主体が受け皿となって持続可能な形で吸収・再編していく仕組みが必要です。
直営公立病院がそのままではこの役割を担うことはできません。
独法化により、「中間組織としての再設計」が不可欠です。

制度設計の方向性

項目➡独法化の効果
雇用➡職種横断・柔軟な人材配置が可能に（ローテーション、兼務など）
財務➡独自の経営判断と収支管理が可能。収益事業への展開も視野に
情報➡地域医療連携システム・電子カルテ共有・データ連携の拠点に
教育➡地域医療教育・研修機能の中核（卒後研修・介護職研修など）
連携➡民間医療・介護事業所との一体的運営、サテライト再編

モデル：日本海ヘルスケアネット

終わりに：公的病院は「経営体」から「地域医療統合体」へ

いま必要なのは、単に赤字を出さない「病院経営」ではなく、地域の健康・医療・介護を統合的に支える「地域医療介護提供統合体」としての再編です。
県立病院を直営のまま維持することは、制度疲労の温存でしかありません。独法化によってこそ、公的病院は自立し、地域の医療インフラ再編の担い手へと進化できます。
政策の選択肢が限られる今こそ、「公的主体の構造転換」という現実的な一歩を踏み出すべき時です。

追記：関連動画

「撤退戦」という言葉を使って説明している動画があったので追加しておく。サムネからは想像しにくいが、基本的にここに書いてある内容を話されていると感じた。

https://youtu.be/ffMxp8otZEA?si=7t98q7yO2IFqhws_

まぁ「撤退戦」というと刺激的に聞こえるんですが、突飛なことではなく、現実的で持続可能な医療提供体制を構築するための「あるべき姿」だと思うんですけどね。

その合理性の背景には、主に以下の点があります。

1. 医療の「質・コスト・アクセス」のトリレンマへの対応

日本はこれまで、国民皆保険制度のもとで、誰もが身近な場所で質の高い医療を受けられる「アクセス」を重視してきました。その結果、全国に多くの病院や診療所が存在し、OECD加盟国と比較しても突出して高い入院ベッド数・外来受診数を誇ります。しかし、この「アクセス」重視が、医療費の膨張という「コスト」問題を引き起こし、ひいては医療の「質」の維持をも困難にしています（貴重な医療資源をすり減らしています）。

このトリレンマ（3つの要素すべてを最高にすることはできない）に直面している現状では、何かを諦め、何かを守るという選択が不可欠です。吉村先生の提案は、高度な医療の「質」を守るために、「アクセス」（特に高度医療に対する自宅近くでの受診）をある程度犠牲にし、集約化を受け入れるという合理的な方向性を示しています。

2. 医療費の膨張と財源の限界への対応

日本の年間医療費は、2000年の約30兆円から2024年度には約48.9兆円と、急速に増加しています。これを支える保険料、税金、窓口負担の割合が議論されていますが、どれを増やしても国民の負担増は避けられません。

吉村先生が提言する負担の公平性の見直し（消費税率や資産に応じた課税の議論）や、給付（医療サービス）の効率化、提供内容の適正化は、際限なく膨らむ医療費の財源を確保し、持続可能な制度として維持するための、極めて現実的なアプローチです。現状のままでは、多くの病院が赤字経営に陥り、医療提供体制自体が崩壊するリスクがあるため、これは避けられない議論と言えます。

3. 人口減少・高齢化による構造的変化への対応

2010年前後から進む日本の人口減少、特に地方における患者数や医療従事者の減少は、医療提供体制の脆弱化を深刻にしています。このような状況で、全ての医療機関を維持することは非効率であり、経営の悪化を招きます。

• 病院の集約化: 吉村先生の「病院の集約化」の提案は、少ない資源で効率的に医療の質を維持するための、人口減少社会における合理的な選択です。高度な医療は専門性の高い医師が集まる拠点病院に集約し、日々の身近な医療は地域に残すという考え方は、医療資源の適正配置につながります。

• 直営県立病院の独法化と地域統合のハブ化: 匿名つぼんぬ氏の提案する、直営県立病院の「独立行政法人（独法）化」と、それを地域医療・介護連携の「ハブ」とする構想は、硬直的な行政組織としての限界を克服し、地域の変化に柔軟に対応できる医療・介護体制を構築するための極めて現実的で効果的な方法です。民間医療機関や介護事業所の淘汰・縮小が進む中で、公的主体が受け皿となり、統合的なネットワークを構築することは、地域完結型の持続可能なケアシステムを実現するために不可欠です。

結論：未来を見据えた、苦しいが合理的な選択

これらの提案は、経済成長と人口増加を前提とした「拡大戦」の時代とは異なり、経済が縮小し、人口が減少・高齢化する社会における「撤退戦」という認識に基づいています。感情的には、身近な病院がなくなる、自己負担が増える、遠くまで移動する必要がある、といった「痛み」を伴う決断ですが、日本の医療を持続可能にし、最低限の「質」と「アクセス」を将来にわたって確保するためには、避けられない、むしろ極めて合理的な一歩であると言えるでしょう。吉村先生が指摘するように、日本は世界に先駆けてこの課題に直面しており、その撤退戦の行方は他国からも注目されています。