［レセプト作成のポイント］傷病名の付け方

こんにちは。
レセプトアドバイザーのハローです。
今回は傷病名の付け方についてお伝えしたいと思います。
「傷病名の付け方」と書くと、レセプト病名を付けると思われるかもしれませんが、そうではありません。
診察の流れが理解されるレセプトに仕上げるコツをお伝えします。
前回お伝えした内容を念頭に置いて、読んでいただけると幸いです。

◉主訴となる症状病名を記載する。

患者は、たいてい体の不調や気になることがあって受診します。
頭が痛い、おなかが痛い、手足が痺れる、咳が出る、など。
医師は問診や視診、触診などをし、その原因として考えられる疾患にいくつか見立てをつけます。そして、その見立ての中から鑑別するために、詳しい検査や時には画像診断をして確定診断をし、投薬等の治療に進みます。

検査に対応する疑い病名を多数記載してても、主訴がないと、行なった検査のためにレセプト病名を付けているという印象を受ける場合があります。
この患者はなんで受診したのか、なぜそれらの疾患を疑って検査をしたのか、が伝わりにくいレセプトになってしまいます。
「症状はあくまでも症状で病名ではない」との理由でレセプトに書いても認められない、と思ってる方がいるかもしれません。
実際に、医療機関のレセプト担当の方でそのように言われる方もいらっしゃいました。
たしかに、傷病名欄に症状病名しか記載されていない、というのは良くないですが、症状病名を記載してはいけないということはありません。
わかりやすいように例を示します。
例えば、主訴が胸痛で来院し、問診の結果整形疾患は否定されたが、心疾患、腹部疾患を疑い鑑別検査、画像診断をした場合、
傷病名欄には「胸痛」、「心筋梗塞の疑い」、「膵炎の疑い」、などを付けます。
鑑別検査の結果から原因疾患が確定されたら、主訴および疑い病名の転帰を「中止」とし、新たに確定診断された病名を付けます。
そうすると、こんな主訴で来て、その主訴からこれらの疾患を疑って、鑑別検査をして、この疾患が確定診断されたのね。という診療の流れがレセプトから読み取れます。
実際にはこんな単純なものばかりではないかと思いますが、考え方はどんな疾患であったとしても、基本的には同じです。
ポイントは、確定診断されたら、その都度転帰をきちんと付けて、常にその時診療している病名だけが傷病名欄に載るようにする、ということです。

確定診断がされたのに、古い症状病名がずっと残っているレセプトはあまり精度の良いレセプトとは言えません。
ただ、確定診断される前に、症状病名が一つあると、鑑別検査の必要性を示すのに、とても効いてきます。
上手に症状病名を使うのがポイントとなります。
カルテで言うと、SOAPのSのところに書かれているものが主訴となります。
レセプト作成の際に、注目してみてください。

最後まで読んでいただき、ありがとうございました☺️