知らないと損！　高額療養費制度で医療費が大幅に戻ってくる？

高額療養費制度は、
日本の公的医療保険制度の中核をなす
「家計の医療費負担を
抑えるための仕組み」です。

医療費が高額になった場合でも、
一定の自己負担限度額を超える部分は
後から返金される、
いわば“医療費のセーフティーネット”です。

制度の目的と意義

家計の破綻を防ぐ最後の砦
入院や手術、長期治療などで
医療費が高額になった場合、
自己負担が大きくなりすぎて
生活が困窮してしまうことを
防ぐために設けられています。

所得に応じた公平な負担
年齢や所得に応じて
自己負担限度額が細かく設定されており、
低所得者ほど負担が
軽くなるよう配慮されています。

制度の仕組みと基本ルール

1. 適用条件

公的医療保険
（健康保険、国民健康保険など）に
加入している全ての人が対象。

1カ月（同月1日～末日）の
医療機関ごと・診療科ごとの
窓口自己負担額が、
自己負担限度額を
超えた場合に適用されます。

2. 自己負担限度額の決まり方

年齢（69歳以下、70歳以上）と
所得区分（収入）によって、
1カ月あたりの
自己負担限度額が異なります。

例えば、69歳以下で
年収370万～770万円の場合、
2025年7月までは月約9万円が上限。

（それ以上払った場合は、あとで返金されます）

3. 払い戻しの仕組み

窓口でいったん全額を支払い、
後日、限度額を超えた分が
「高額療養費」として払い戻されます。

入院時などは「限度額適用認定証」を
医療機関に提示すれば、
窓口での支払い自体が
限度額までに抑えられます。

（マイナンバーカードの健康保険証利用で、「限度額適用認定証」がなくても、限度額を超える支払いが免除されます）

自己負担限度額の具体例

2025年8月まで（改正前）の例

2025年8月以降の主な改正点

上限額の引き上げ

高額療養費制度の
自己負担限度額が
段階的に引き上げられます。

収入が高い層ほど引き上げ幅が大きく、
中間層でも約10%程度の増額となります。

2025年8月、2026年8月、2027年8月の
3段階で見直しが行われ、
所得区分も5区分から
13区分へ細分化される予定です。

具体的な増額例

• 年収約1,160万円超：＋約40,000円

• 年収約770万～1,160万円：＋約20,000円

• 年収約370万～770万円：＋約8,000円

• 年収約370万円未満：＋3,000円

• 住民税非課税世帯：＋900円

制度の利用方法

1. 事後申請（払い戻し）

いったん医療機関で全額支払い、
後日、保険者（健康保険組合や市区町村）に
申請して超過分の払い戻しを受ける。

2. 限度額適用認定証

入院や高額治療が
事前に分かっている場合は、
「限度額適用認定証」を保険者に申請し、
医療機関に提示すれば、
窓口での支払いが限度額までで済みます。

（マイナンバーカードの健康保険証利用で、「限度額適用認定証」がなくても、限度額を超える支払いが免除されます）

制度の特例と追加サポート

多数回該当

過去12カ月以内に3回以上、
自己負担限度額に達した場合、
4回目からは上限額がさらに引き下げられます。

外来特例（70歳以上）

70歳以上の方は、
外来診療にかかる
自己負担限度額が設けられています。

制度の注意点・限界

全ての医療費が対象ではない
入院時の食事代や差額ベッド代、
先進医療費、保険適用外の
治療費などは対象外です。

複数の医療機関・診療科で合算可能
同じ月内であれば、
複数の医療機関や診療科での
自己負担額を合算できますが、
調剤薬局や歯科などは
別計算になる場合があります。

民間の医療保険との併用
高額療養費制度だけでは
カバーしきれない負担分や、
対象外の費用に備えるため、
民間の医療保険との併用も検討されます。

制度改正の背景と今後

高齢化・医療費増大への対応
日本の高齢化や先進医療の
発展で医療費全体が増加し、
保険財政の悪化が課題となっています。

公平な負担を目指す見直し
高所得者の負担増を中心に、
所得に応じたより細かな区分設定など、
制度の持続可能性を高めるための
見直しが進められています。

まとめ

高額療養費制度は、
誰もが安心して医療を
受けられる社会の基盤です。

自己負担限度額を超えた医療費を
公的保険がカバーすることで、
家計の急激な悪化を防ぐ役割を果たしています。

今後は制度改正により、
負担額や区分が変わるため、
最新情報を確認しつつ、
必要に応じて
民間保険の活用も検討しましょう。

※本記事は2025年6月時点の情報をもとに作成しています。今後の法改正や制度変更にご注意ください。