終末期医療。 穏やかな最期を迎えるためのガイド

終末期医療とは、病気や高齢により余命が限られている人々が、最後の時期を価値あるものとして過ごすためのケアを指します。この概念は、ターミナルケアとも称されます。

このケアの核心は、人生の終わりを尊厳と共に、そして自分らしい形で受け入れられるようにすることにあります。

終末期医療では、ただ生命を延ばすための治療を行うのではなく、病状による苦痛や不快感を軽減し、穏やかな日々を過ごすことを最優先に考えます。
この終末期医療のアプローチは、1960年代にイギリスのホスピス（終末期患者の心身の苦痛を専門的に緩和する病棟）が発祥となり、欧米諸国に広がりました。そして、1980年代に入ってから、日本でも緩和ケアの進展と共に重要視されるようになりました。

終末期医療について理解する

終末期医療には主に三つのケアの種類があり、それぞれが異なる目的を持っています。それぞれのケアがどのように行われるのか、具体的に詳しく見てみましょう。

身体の痛みを軽減する身体的ケア

身体的ケアでは、患者が感じる身体的な痛みや不快感を和らげる緩和ケアが重要です。具体的には、痛みを軽減するための鎮静剤の投与などが含まれます。また、食事や入浴、排泄の介助、着替えや移動といった日々の生活のケアも提供します。

食事が口から摂取できなくなった場合、経管栄養や点滴により必要な栄養を補給します。これは生命維持の一環であり、患者自身やその家族の意志を尊重した上で行われます。

さらに、清潔さの保持も大切です。しかし、入浴は体力を大きく消耗しますので、終末期には全身の清拭（せいしき）を選択することが一般的です。

心の安らぎを追求する精神的ケア

精神的ケアは、患者ができるだけ自然で落ち着いた環境で過ごせるように配慮することを目指します。これには、好きな物や音楽をベッド周りに置くなど、リラックスできる空間を作ることが含まれます。

さらに、死への恐怖を軽減するために、家族や友人との時間を十分に確保することが大切です。周囲の人々は、死に対する不安や恐怖が完全に消えることは難しいと理解しつつ、患者のそばで寄り添うべきです。

経済的な問題を解決する社会的ケア

ターミナルケアの一部として、費用や経済的な問題に対するケアも必要です。これは患者の経済的、精神的な負担を軽減することを目的としています。

医療費の軽減や社会的援助を通じて負担を軽減するため、医療ソーシャルワーカーが関与することもあります。さらに、遺産相続や遺品整理のサポートも、社会的ケアの一部として提供されます。

終末期になると、患者は否応なくネガティブな思考に陥りがちです。患者が孤独感や精神的な苦痛を和らげるために、家族や周囲の人々が積極的にコミュニケーションをとり、共に過ごす時間を確保することが非常に重要です。
これらのケアの組み合わせを通じて、終末期医療は患者の身体的、精神的、そして社会的な側面すべてをカバーします。それぞれのケアは患者の尊厳を保つため、そしてその最後の時をできるだけ安らかに過ごせるように配慮されています。

終末期医療を受ける選択肢

病院や施設のメリット

・医療・介護専門家が常時揃っている
・急な健康状態の変化にすぐに対応可能
・家族の介護の負担が軽減

病院や施設のデメリット

・家族が常にそばにいられないことがある
・費用面での心配が生じることがある

自宅でのケアのメリット

・慣れ親しんだ自宅で最後の時を過ごせる
・家族が近くで患者の状況を見ることができる

自宅でのケアのデメリット

・24時間のケアが家族に大きな身体的負担を与える
・頻繁な訪問診療が経済的な負担を増やす

病院における終末期医療

病院での終末期医療は主に「ホスピス」や「緩和ケア病棟」で提供されます。これらの施設では、身体的な苦痛だけでなく精神的な苦痛も同時にケアし、患者の意志を尊重しながら静かに過ごせる環境を提供します。

日本ホスピス緩和ケア協会のデータによると、2021年6月時点で全国に9,383床、456施設の緩和ケア病床が存在します。また、一般病棟でも「緩和ケアチーム」が診療を提供します。しかし、2021年7月時点で全国的に見て緩和ケアチームの設置は552ヵ所と、まだ十分ではありません。

近年、緩和ケアの対象外の人が療養型病院に入院するのは困難になっています。また、社会的な理由での入院も難しい状況になっています。

介護施設における終末期医療

介護施設でも、特別養護老人ホーム（特養）や介護老人保健施設（老健）、介護医療院などでも終末期医療が提供されます。施設で最期を迎えるためのサポート体制が整っている場合もありますが、それらの施設は医療施設との連携や適切なスタッフ配置、設備など、充実したサポート体制が求められます。

施設を選ぶ際には、上記の体制が整っているかどうかを詳しく確認し、その上で納得した上で入居するようにしましょう。

しかし、病状が悪化した場合、病院へ転送されることもあります。そのため、入居契約を結ぶ前には施設から終末期の対応について詳しく説明を求めましょう。

また、特別養護老人ホームなどの施設では、待機者数が多いため、入居までに時間がかかることがあります。その点も事前に確認が必要です。

自宅での終末期医療

自宅での終末期医療は、医師や看護師の訪問を受けつつ、日々を過ごす方法です。医療費が増大し、介護施設の不足も問題となっている中、国は自宅での看取りを重視しています。

自宅でのケアは、病院や施設でのケアよりも費用はかからない一方、介護を行う家族への負担が増えます。そのため、医療と介護の連携によるサポートや、家族間の協力が必要不可欠となります。

終末期医療を自宅で行う場合、酸素吸入や点滴などの処置が必要になることが多いです。また、病状が悪化すると家族だけでは対応できない状況が増え、医師や看護師の訪問回数も増やす必要があります。

また、寝たきりになった場合、床ずれ（褥瘡）に注意しなければなりません。床ずれは苦痛を伴い、終末期のQOL（生活の質）を大きく下げる可能性があります。そのため、介護者は数時間ごとに体の向きを変えるなど、早めの対応が求められます。

自己負担費用と終末期医療

後期高齢者医療制度は、75歳以上の方が医療サービスを受けた際、その費用の10％を自己負担とすることを基本としています。このルールは、終末期のターミナルケアも含まれます（ただし、現役並みの高所得者は自己負担が30％となります）。

しかし、2022年10月からは、一定以上の所得がある75歳以上の方（現役並み所得者は除く）の医療費の自己負担率は20％に変わります。
その結果、最期を病院で迎えるまでの治療費の一部を自己負担として支払うことになります。特に、手術などが必要な入院の場合、医療費は数十万円になることもあります。

これを聞くと、心配になる方もいらっしゃるでしょう。しかし、基本的には、70歳以上の方の医療費自己負担額は、入院時は月額57,600円、外来時は18,000円が上限となっています。したがって、終末期医療の自己負担がこれを超えることは通常はありません（詳細は厚生労働省の「医療費の一部負担（自己負担）割合について」を参照）。

さらに、現役並みの所得者は、その所得水準により自己負担の上限額が異なります。

所得が低い方の場合、自己負担の上限額は所得に応じてさらに減少します。ですから、何百万円、何千万円という高額な自己負担を心配する必要はありません。

ただし、ターミナルケアの方針や治療内容によっては、治療費以外にも部屋代や寝具代、差額ベッド代などの費用が発生します。これらは別途自己負担が必要なことを頭に入れておくとよいでしょう。