「レセプト点検」の重要性
こんにちは！株式会社mutex、マーケティング担当です。
弊社は、AIレセプト管理ツール「Reze（レゼ）」において、レセプト点検業務における査定・返戻リスクの見落としを防ぎ、確認作業の効率化を支援する「AIレセプトチェック機能」を新たにリリースしました。
詳しくはPR TIMESプレスリリース等でもご紹介していますので、是非ご一読ください🙇
今回の記事では、日本の保険医療機関におけるレセプト請求フローをよく知らない方にもお分かりいただくために、
レセプト業務フローにおけるペインの一つとされている「レセプト点検」という業務工程の実態にフォーカスしながら、
この課題をRezeの新機能「AIレセプトチェック」ならどのように解決できるのかについてご説明させていただきます。
「プレ審査」としてのレセプト点検
医療機関におけるレセプト業務は、単なる事務作業ではありません。
一般的に、以下のような流れで進みます。
診療内容に基づくレセプト作成
病院内でのレセプト点検
毎月10日までに審査支払機関へ提出
審査支払機関による審査
コンピュータチェック
人による審査
返戻・査定、または受理
審査の結果によっては返戻・査定となり、診療した通りには金額を受け取ることができないケースが存在します。
医療機関としては当然、返戻・査定を少なくすることが最重要であり、そのためには審査の前にレセプトが完全な状態となっているか「点検」をする必要が出てきます。
審査支払機関に提出する前に医療機関内で「プレ審査」を行うわけです。
審査支払機関の審査システム
レセプト点検が審査支払機関による審査の「プレ審査」であることが見えてきましたが、それでは審査機関はどのように審査を行なっているのでしょうか。
現在、審査支払機関では診療報酬点数表等に定められた算定ルールをコンピュータに反映した コンピュータチェック を行っています。
コンピュータチェックで参照している点検ルールに関しては、こちら で公開されているように
本部点検条件
チェックマスタ
といったルールに基づき、算定要件や記載不備の有無を機会的に点検します。
ここで問題となるのがこれらのルールは
非常に複雑かつ膨大であり、さらに曖昧な表現や例外を多く含む
ということです。
審査支払機関ではここに最終的な人手でのチェックを通すことで本当に必要なコンピュータチェック・エラーだけを選び取り、査定や返戻という形で医療機関に伝達します。
既存のレセプト点検システムが抱える課題
現場の医事業務に携わる方々にヒアリングを行うと、みなさん声を揃えて
「チェッカーを導入したが不要なエラーが100件近く並び、使い物にならない」
「使いこなすまでに2、3ヶ月はチェックルールのカスタマイズに費やした」
「カスタマイズ画面が複雑すぎてどこをどう設定すればいいかわからない」
「カスタマイズ画面でやりたいカスタマイズができる設定欄が存在しない」
といった課題を上げていらっしゃいました。
これらの課題は「チェック結果の精度問題」と「チェックルールのカスタマイズ問題」に大別できます。
「チェック結果の精度問題」に関して、これは審査支払機関のコンピュータチェックと全く同じ性能のレセプト点検システムが存在すれば解決するのでしょうか？
実は世の中に存在するレセプト点検システムの多くは既に審査支払機関が内部でもつコンピュータチェックと同等の性能を発揮しています。
つまり、問題の根本原因はもっと別のところにあるということです。
チェック結果の精度問題の根本的な原因、それは「チェック自体の構造」です。
審査支払機関では前述したようにコンピュータチェックを行ったのち、人手で最終判断を下しています。このステップをレセプト点検システムは踏むことができません。
それによって、本来はこのまま提出しても査定を喰らうことのないレセプトに対してもコンピュータチェックルールに厳密に照らし合わせてエラーを吐いてしまうのです。
人の判断という曖昧性を既存システムでは汲み取れないという構造的課題が根本にあると考察することができます。
次に「チェックルールのカスタマイズ問題」に関してですが、これは単純に公開されている「本部点検条件」等のルールを実際に確認してみると原因は一目でわかります。
本部点検条件内に記載されているルールが複雑すぎるのです。
ルールが複雑に構造化されていれば、それをカスタムする画面も同様に複雑に構造化されてしまいます。
これによってカスタム画面を触れる人材が各医療機関に一人、二人しかおらず業務の属人化が発生しているのが近年のレセプト点検の現状です。
Reze が提供する抜本的解決
1. AIを用いた「プレ審査」の実現
前述したように精度面の課題に関しては審査員の人手による判断をシステムに落とし込むことが最大の鍵となります。
そこで弊社がこれまでに開発してきたレセプトAIの技術を用い、コンピュータチェックによって上がってきたエラーに対して、最終的にレセプトAIがそれらのエラーが本当に必要なエラーなのか、これまでの査定結果や診療報酬の知識を用いて判断し、真に必要なエラー（＝このまま出したら査定や返戻に繋がるエラー）のみを出力することを実現しています。
2. シンプルかつ「現場最適」なカスタマイズ体験
Reze のAIレセプトチェック機能では生成 AI の技術を用いているため、ルールのカスタマイズも非常に簡略化できます。
これまでは複雑な画面構成の中から設定欄を探し出し、カスタムする必要がありましたが、Reze では生成 AI への指示として自然言語で言葉でカスタムすることができます。
自然言語を解釈できるAIレセプトチェック機能だからこそできるカスタム体験であり、柔軟にやりたいようにルールをカスタムすることができます。
Reze のチェッカーがユニークな点はもう一つ、カスタマイズ機能を現場で利用する医事の方々の業務にフィットした形で提供している点です。
そもそも「ルールをカスタマイズしたい」となる瞬間とはどのような瞬間でしょうか？
まず思いつくのが「実際に点検結果を見た時」です。
月末にチェックをかけて、その結果を見た際、いくら上述した通りの精度改善を行ったとしても、「ここはこうじゃないんだよな」「最近これ査定されないんだよな」といったケースや「本当は査定になるんだけど、現状うちでは仕方ないと判断している」といった暗黙的なケースも存在します。
そのような時に簡単にカスタマイズができるよう、Reze では結果の画面の中でスイッチ一つでルールを非活性化したり、自然言語で細かく編集したりすることができます。
さらにもう一つ、チェッカーをカスタマイズしたくなる瞬間が「査定が返ってきた時」です。
査定として返ってきたということは「点検の時には気づけなかった」問題があるということになるのでカスタマイズを行って次月以降には提出前に気づけるようにしなければなりません。
そこで Reze では先日リリースした「査定ワークスペース」機能の中で査定結果を確認すると同時にその画面内で簡単にルールを作成できる機能を設けています。
これによって査定が返ってきたらその場で点検をカスタマイズし、次月の対策を行うことができ、現場の需要にフィットした点検カスタマイズ体験を実現しています。
レセプト点検は、
単なるチェック業務ではありません。
RezeのAIレセプトチェック機能は、
現実の業務フローに寄り添いながら、
人の判断を正しく分解し、
AIに任せるべき部分から段階的に自動化する取り組みです。
AIに任せるのではなく、
人の仕事を理解した上で、AIに渡す──
それが、Rezeのアプローチです。
今後の展開
今後はこの機能に加え、返戻・査定となったレセプトに対して、どのような修正や補足対応を行うべきかといった対応方針を提示する「返戻／査定対応AI」機能のリリースを予定しています。
これにより、担当者が個別に判断・調査を行っていた対応業務を効率化し、返戻・査定対応にかかる業務負荷の削減を支援していきます。
こうした機能群を相互に連携させることで、点検・修正・対応・再請求までの一連の業務フローをReze上で完結できる環境を整備し、Rezeが目指す「レセプト業務の完全自動化」に向けた開発を段階的かつ着実に進めてまいります。
私たちは今後も、
実際のレセプト業務フローを丁寧に分解し、
現場で生じているペインの根本原因を理解したうえで、
その知見をRezeの開発に活かしていきます。
平素より弊社事業をご理解、ご支援いただき、Rezeの現場検証プロジェクトにもご協力いただいている医療機関の皆様、関係各所の皆様に、mutex一同、心より感謝申し上げます。
病院、医療施設の皆様へ
Rezeは、レセプトデータの可視化と生成AIアシスタント機能を通じて、
- 売上向上
- 働き方改革
- 経営改善
を同時に実現する新しい医療DX基盤です。
下記より、Rezeの詳細資料をダウンロードいただけます。
サービスに興味をお持ちの方はぜひダウンロードください。
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