ホストファミリーへの道のり ＃11　受入れ先高校決定

Host Family Application Form
ホストファミリー　アプリケーションフォーム     記入日Date:       /     /       
アルファベット表記でご記入をお願いします。日本語でも問題ございません。
留学生氏名 Student’s name
国籍 Nationality
受入期間 Duration

<HOST FAMILY INFORMATION>
ホストファミリーの氏名
Host Family Name

住所  Address
〒     
自宅電話番号 Telephone

Fax

Email


Host Father
Host Mother

氏名Name:        
生年月日 DOB:        年齢Age:      
職業 Occupation:        
携帯電話Mobile Phone:        

氏名Name:      
生年月日 DOB:      　年齢Age:      　
職業 Occupation:      　
携帯電話Mobile Phone:        

Family Members at home
氏名Name　　　　　　関係 Relationship 　　　年齢Age　　　　　　　生年月日DOB　　　　　職業 Occupation

Family Members not at home
氏名Name　　　　　　関係 Relationship 　　　年齢Age　　　　　　　生年月日DOB　　　　　職業 Occupation


◇ ご家族の健康状態 Family’s Health Condition
良好Excellent　配慮や注意が必要Any condition or remarks　

詳細Details：     
       
◇ 留学生に与える部屋について 当てはまるものにチェックください。Will Student Share a Room?
個室A Private Room　同室A Shared Room 同室者名 Room mate：     

◇ 留学生が特に配慮を必要とするものにチェックください。
宗教Religion 食生活Eating habits　門限curfew　その他 others：     

詳細 Details：     

◇ ご家族の喫煙の有無について　Does Anyone Smoke in the Family?
無No　　有Yes (台所kitchen 外outside 居間living room
その他：     
電子タバコe-cigarettes (vape)

◇ ペットについて Do you have any pets?
いいえNo​はいYes (猫cats 犬dogs その他：     )

詳細 Details：     
​                   ​​​​​​​
◇ ご家族の趣味について　Family Interests（週末の過ごし方等も含めて）
旅行traveling スポーツsports (種類 what kind)外食eating out 映画movies アウトドアoutdoors 読書reading 音楽music 美術arts 料理cooking  

その他 Others：     

◇ 楽器を演奏される方はいらっしゃいますか。Does anyone play any Instruments?
いいえNo​
はいYes (詳細details ：     )

楽器をお持ちの場合はご記入下さい。Which instruments do you have at home?
ピアノpiano ギターguitar バイオリンviolin
その他 Others：     

◇ ご家族の中で、外国語を話せる方はいらっしゃいますか？Do you speak any foreign languages?
いいえNo
はいYes (English Spanish French German Italian その他 Others：     )

◇ ご家族の海外経験について Has Your Family Ever Visited or Lived in a Foreign Country?
いいえNo​はいYes  
詳細 Details：     

◇ インターネット環境について About Internet Connection.
インターネット接続Internet Connection ワイヤレス接続Wi-Fi  No Internetインターネット環境無
詳細 Details：     

◇ これまでに留学生をホストファミリーとして受け入れたことはありますか？
Have You Ever Hosted Before? いいえNo はいYes
どこの国から？Which Country：     

どこの団体から？Which Organization：     

◇ ご自宅から最寄りの駅までの行き方について
How Does The Exchange Student Go To The Nearest Station From Your Home?  
最寄駅：     線（Line）　     駅（Station）
最寄駅：     線（Line）　     駅（Station）
最寄駅：     線（Line）　     駅（Station）
徒歩(Walk)：     分(minutes)　自転車(Bicycle)：     分(minutes) バス(Bus)：     分(minutes)
 その他：     　     分(minutes)

◇ お住まいの地域について（歴史、文化、自然、娯楽施設など）簡単に教えてください。
History, Cultural, Natural, Entertainment Points of your Town.
 
・都道府県（Prefecture）:      ・市町村（City/Town）:     

（日本語）

（英語）※WYSで記載しますので、空欄のままで結構です。

◇ 留学生への手紙 Letter to The Exchange Student
これから受け入れる留学生へ向けたメッセージをお書きください。日本語でも英語や他の言語でも大丈夫です。手紙の中には、ホストファミリーになった理由、家族構成、家族の趣味や習慣的に行っている事など、自由にお書きください。
（日本語）

（英語）※WYSで記載しますので、空欄のままで結構です。

◇ フォトアルバム Photo Album

以下の項目にあるお写真をご用意ください。

☆　留学生が滞在する間一緒に生活するご家族のお写真
複数枚に分かれても構いませんので、全員のお写真を頂けますと幸いです。

☆　ご自宅の様子が分かるお写真
外観、リビング、生徒が使用する部屋、お風呂等を含むようにお願い致します。