傷病手当金と薬にまつわる思わぬリスク

適応障害で休職してた社労士、きゅうまるです。

休職中の生活を支える大切なお金「傷病手当金」。

条件を満たせば安心して受け取れる。…そう思いますよね。

でも実は、制度の説明書や厚労省の公式ページをどれだけ読んでも出てこない「隠れた落とし穴」があるんです。

※ちなみにコチラの記事で、「ざっくり」傷病手当金の解説もしています👇

説明書に載っていない「薬の罠」

実は、公式説明には一切書かれていませんが──
薬をもらわなかっただけで支給が止まる可能性があるんです。

私の妻も不妊治療で休職していたとき、この落とし穴に直面したのです。

処方箋が出ているのに、薬を受け取らなかったことで健保から調査書が届き、場合によっては支給停止になるという通達でした。

妻には正当な理由があり、それをきちんと健保に説明したため、結果的に支給停止にはなりませんでした。

しかし、書類集めや調査書の提出は本当に面倒で、大きなストレスになったことは間違えありません。

また、「支給停止になるかも」という不安にも悩まされることになりました。


「そんな事どこにも書いてなかったのに…」と、モヤモヤした気持ちがあったのも、正直な気持ちでした(当たり前といえば当たり前なんですけどね)

なぜ薬を受け取らないと問題になるのか？

傷病手当金の基本条件は次のとおりです。

この最後の条件がやっかいなんです。

診療記録には「薬を処方」と残ります。

でも、処方箋をもとに薬局で薬を貰わないと、「薬を貰った」という情報(調剤報酬明細書)が、健保に届きません。

つまり健保側では、「処方されているのに薬をもらっていない」ことに疑念を持つわけです。

その結果、「医師の指示に従っていない」と判断され、支給停止や返金請求になる可能性が出てきます。

制度の説明にはない「現場ルール」

厚労省の説明には「医師の指示どおり療養すること」としか書かれていません。

でも現場では「薬をもらわない＝指示に従っていない」と解釈されるケースがあるんです。

つまり、公式の説明だけでは絶対に気づけない運用上のリスク。

こうした「現場ルール」は経験者でないと知りにくく、調査書が届いて初めて気づく人も少なくありません。

薬をもらわない理由はいろいろ

実際、薬を受け取らない人は少なくありません。

妻の場合も「不妊治療との兼ね合い」が理由でした。

それでも実際に薬をもっておらず、調剤明細がなかった(薬を貰った情報が健保に届かない)ため、健保から「説明してください」と問われることに。

もちろん「処方された薬は基本的にはもらって当たり前」と考える方も多いでしょう。

ただし、精神疾患の治療中や不妊治療のように、薬を使うこと自体に不安を感じたり、ためらったりするケースもあります。

そうした状況では「薬をもらわない」という選択は決して珍しいことではないのです。

薬を避けたい気持ちは誰でもあり得るもの。

けれど、こうした判断が思わぬリスクにつながることを、多くの人は知りません。

実体験からの教訓

妻の場合は、不妊治療に対する影響を不安に感じていたことが理由だったため、調査書にその旨を記載し、提出することで支給は継続しました。

でも、その間は不安でいっぱい。

まさか、薬を貰わないだけでこんなことになるなんて…と思ってしまったのも正直な気持ちです(当たり前のことなんですけどね)

薬をもらわない場合は、必ず医師に相談して記録を残すようにしましょう。

まとめ

ということで、ここまでの話で少し脅すような内容になってしまいましたが、「薬を貰わなかった」だけで、支給停止にまでなる可能性は低いです。

療養について医師の指示に従わなかったりとか、他の要因と合わさることで支給停止となる可能性が高まるイメージです。

また、調査書で何らかの理由を説明(精神的な問題で不安だった等々)をきちんとすれば、基本的には大丈夫でしょう。

※ちなみに、協会けんぽの場合、あまり調査が入ることはないです

傷病手当金は生活を守る大切なお金。

だからこそ「説明書には書かれていないリスク」を知っておくことが本当に大切です。

私たち夫婦の経験が、これから申請する方にとって少しでも役立てばうれしいです。

「ちょっと気になるな」と思っていただけたら、ぜひフォローしてもらえると嬉しいです。

きゅうまる

私のこれまでの経緯や想いについては、こちらに詳しく書いています👇