シスタチンCが返ってきた。その次に、病院薬剤師が動く5つのステップ

「シスタチンC、測ってもらいました」

そう報告してくる若手薬剤師に、私はいつも同じことを聞きます。

「それで、何をどう変えたの？」

・・・・・

「……えーと、値が低かったので、腎機能が悪いんだなと思って」

シスタチンCの報告値を手にした後、本当の仕事が始まります。
値を眺めて満足するのではなく、
その数字をどう読んで、何と比べて、どの薬を見直すか。
そこまでやって初めて「測った意味」が生まれます。

noteの中を探してみると、「シスタチンCをいつ測るか」の記事はある。
でも「返ってきたあとに何をするか」を書いた記事は、ほとんどない。

それを書こうと思って、今このキーボードを叩いています。

私が病院で毎日やっている5つのステップ。
腎臓病薬物療法認定薬剤師としての現場での動き方をお伝えします。

その前にひとつ、書いておきたいことがあります。

そういう声を聞くことがあります。

気持ちはわかる。
コストの話は現場では無視できない。
でも、この考え方には少し待ったをかけたい。

3か月に1回という制限は、保険算定上のルールです。
測定の適応が狭いということではありません。

そしてもうひとつ——「よほどのこと」の定義が、問題なんです。

eGFR 90の寝たきり高齢者に、
バラシクロビルを通常量で投与している。
クレアチニンの値だけ見れば、腎機能は正常範囲だ。
でもシスタチンCで測り直したら、
個別化eGFRcysは30を切っていた。

わたしは、これはよほどのことだと思います。

「コスパが悪い検査」という印象が広がるほど、
気づかれない過量投与が増える。
私がこの記事を書いたのは、そのことが怖いから。

また、米国腎臓財団（NKF）などの国際的なガイドラインでは、すでにシスタチンCの『ルーチンでの測定』への拡大が強く推奨されています。日本の保険ルール（3か月に1回）を理由に『よほどのこと』まで測らないのは、世界の潮流から見ても危険な判断という認識が広がりつつあります。

前置きが長くなりましたが、本題に入りたいと思います。

🔹 Step 1：結果の"読み方"——まず数値の意味と"落とし穴"を確認する

シスタチンCの検査結果が返ってきた。
まず最初にやることは、その数値をどう読むかの確認です。

「えっ、読み方ってeGFRcysの値を見るだけじゃないの？」

違うんです。

検査室が返してくる値は「標準化eGFR」

日本の多くの施設で、検査室が報告するeGFRcysは「標準化eGFRcys（mL/min/1.73m²）」。これは体表面積1.73m²の平均的な成人に換算した値で、集団比較や慢性腎臓病の病期分類には便利にできている。

でも薬物投与設計に使う値は、これではない。

体表面積1.73m²というのは、欧米の成人男性を基準にした数字だ。日本の小柄な高齢女性——体表面積が1.3〜1.4m²台になることも珍しくない——にこの標準化値をそのまま当てはめると、実際の腎クリアランスを過大評価してしまいます。

つまり、「腎機能が実際よりも良く見える」状態になる。

そのままバラシクロビルを通常量で処方し続けたとき、何が起きると思いますか？

神経毒性です。ふらつき、せん妄、意識障害。回復期病棟でリハビリを頑張っている患者が、薬の過量で転倒することもあります。

「値を見た」だけで安心してしまうことが、一番怖いんです。

薬物投与設計に使う値は「個別化eGFRcys」

投与設計に使うべきは「個別化eGFRcys（mL/min）」だ。
計算式はシンプルで、

体表面積の計算には藤本式（身長と体重から算出）が使いやすい。電子カルテや自前のExcelに組み込んでおくと、現場でいちいち計算しなくていいと思います。

私の病棟では、シスタチンCが返ってきたらまず個別化eGFRcysを計算する。いちいち計算するのは大変なので、わたしは腎臓病薬物療法学会のHPで計算しています。

実際に入力してみると・・・

計算ボタンを押します。すると・・・

一目瞭然です。
クレアチニンベースのCCrでは70程度、個別化eGFRでも80程度だったのに、シスタチンCベースで考えると、40を切っています。

こんなに乖離があるんです。
投与量設定、変わってきませんか？

影響因子を確認する

もうひとつ、見落としがちなポイント。

シスタチンCはクレアチニンに比べて筋肉量の影響を受けにくいとされているが、完全に中立ではありません。次のような因子がeGFRcysに影響することがわかっています。

• 甲状腺機能亢進症では、シスタチンC産生が増えて値が高くなる（腎機能が良く見える）

• 逆に甲状腺機能低下症では低くなる（悪く見える）

• ステロイドの大量投与も産生を増やす方向に働く

• 炎症が強いとき（CRP高値）も値に影響が出る。

「シスタチンCだから正確」という思い込みは、ここで一度外しましょう。あくまで「クレアチニンより筋肉量の影響を受けにくい」という話であって、万能ではありません。

Step 1 のチェックポイント

🔹 Step 2：eGFRcreとの乖離を評価する——「ずれのパターン」で原因を読む

個別化eGFRcysが出ました。

次にやることは、eGFRcre（クレアチニンベースのeGFR）と並べることです。Step1でも実例であげましたね。

この2つの値が
「どれだけずれているか」
「どちらが高いか」を見るだけで、
患者の体で何が起きているかの仮説が立ちます。
乖離が20%以上あれば、
必ずパターン分類して原因を考えましょう。

乖離のパターンは4つあります。

パターンA：eGFRcre ＞ eGFRcys（クレアチニンが腎機能を過大評価している）

回復期病棟で最もよく見るパターンがこれ。

クレアチニンは筋肉から産生される。
だからサルコペニア、廃用、低栄養、長期臥床の患者では、血清クレアチニンが低くなる。
低いから計算上のeGFRcreは高く出る。
「腎機能は正常範囲です」という数字が出来上がる。

でも実際の腎クリアランスは、そんなに良くないことがあります。

「eGFRcreが60あるから問題ない」と思って処方を続けていたら、シスタチンCベースの個別化eGFRcysは40を切っていた——そういうことが、回復期病棟では普通に起きます。

このパターンでは、投与量の根拠をeGFRcysに切り替えましょう。クレアチニンの値は参考程度にとどめたほうがいいです。

パターンB：eGFRcre ＜ eGFRcys（クレアチニンが腎機能を過小評価している）

逆のパターンもあります。
血清クレアチニン値だけが異常に高く出て、腎機能が悪いと誤解してしまうパターンです。

筋肉質な患者や、クレアチンサプリを摂取しているスポーツ選手では、クレアチニンが生理的に高くなるといわれています。
eGFRcreは低く出るが、実際の腎機能は保たれている。
このパターンは比較的わかりやすい。

問題は、もうひとつの原因だ。

薬剤によるクレアチニン上昇
——「偽AKI」と呼ばれる現象があります。

バクタ（ST合剤）、シメチジン、CDK4/6阻害薬（アベマシクリブなど）は、尿細管でのクレアチニン分泌を阻害します。
腎機能そのものは変わっていないのに、血清クレアチニンだけが上昇する。

これをAKIだと判断して薬を減量・中止してしまうのが
「減らしすぎの罠」です。

シスタチンCを同時に測っていれば、
eGFRcysは保たれているはずです。

「腎機能は落ちていない。クレアチニン上昇は薬剤性のものです」

と、根拠を持って医師に伝えられます。

減量しなくていい、と言える勇気。
これもまた、薬剤師の仕事だと私は思っています。

パターンC：eGFRcre ≒ eGFRcys（ほぼ一致）

2つの値がおおむね一致しているときは、どちらの式で評価してもある程度妥当と考えられます。

投与設計の信頼性が最も高い状態です。
ここで安心して、次のステップに進める。

パターンD：eGFRcysが異常に高い（ARCの疑い）

これはシスタチンCの「限界」を正直に書いておく必要があるパターンです。

ICUの若年〜中年患者、敗血症、熱傷、外傷後、妊婦などで、腎クリアランスが過剰に亢進する状態があります。ARC（Augmented Renal Clearance）と呼ばれ、実測CCrが130 mL/minを超えるケースです。

ARCでは「腎機能が良すぎる」ために、バンコマイシンやβラクタム系抗菌薬が通常用量では効かなくなります。
つまり、治療失敗・死亡リスクに直結するんです。

ただし注意が必要なのは、サルコペニアの患者でもシスタチンCが見かけ上高くなることがあり、ARCと区別がつきにくい場面がある点。シスタチンCだけでは判断できないんです。この場合は、8〜24時間の実測CCrで確認する必要があります。

シスタチンCを過信しない。それもまた、正しい使い方です。

Step 2 のチェックポイント

🔹 Step 3：薬剤量の再評価——個別化eGFRcysで「見直すべき薬」を特定する

個別化eGFRcysが出た。乖離パターンも確認した。

ここからが、薬剤師の本番です。

「腎機能が低い」とわかったとき、
次にやることは「どの薬が、今の腎機能で危ないか」を特定すること。全部の薬を見直す必要はありません。
ピンポイントで、リスクの高い薬からみていきましょう。

まず最初に疑う薬：バラシクロビル

回復期病棟で帯状疱疹の患者が出ると、
バラシクロビル（バルトレックス）が処方されることが多い。

標準的な帯状疱疹の治療量は1回1000mg・1日3回、7日間。
腎機能が正常な患者であれば問題ない用量だ。

でも小柄な高齢女性で、個別化eGFRcysが30 mL/min台だったとしたら、どうなる？

この用量は過量ですね。

バラシクロビルの過量投与で起きるのは神経毒性
——ふらつき、錯乱、ミオクローヌス、最悪の場合は意識障害。

リハビリを頑張っている患者が、薬の影響で
「なんか最近ぼーっとしている」
「足元がおぼつかない」
という状態になっていても、
薬のせいだと気づかれないまま
「リハビリの進捗が悪い」で終わってしまうことがあります。

腎機能に合わせた減量か、あるいは腎排泄をほとんど受けないアメナビル（アメナリーフ）への変更が選択肢になる。

「減量してください」だけでなく「こういう代替薬もあります」と持っていくと、医師の反応は変わります。

次に見る薬：プレガバリン、DOAC、メトホルミン

バラシクロビルの次に、私がチェックする薬はこれ。

プレガバリン（リリカ）は腎排泄率が高く、
腎機能低下患者では過鎮静・転倒リスクが上がります。
回復期病棟でリハビリ中の患者に処方されていることが多いだけに、見落としたくない薬。
個別化eGFRcysに合わせて段階的に減量しましょう。

DOACのうち特に注意が必要なのはダビガトラン（プラザキサ）です。腎排泄率が約80%と高く、腎機能低下時に血中濃度が上昇して出血リスクが跳ね上がる。
個別化eGFRcysが30 mL/min未満では禁忌。
アピキサバンやリバーロキサバンへの変更を提案する根拠になります。

メトホルミンは、eGFRcysが45 mL/minを下回ったあたりから乳酸アシドーシスのリスクが現実味を帯びてくる。
30未満では原則中止です。
「血糖コントロールが良好だから」という理由で継続されていることがあるので、シスタチンCの値が出たタイミングで必ず確認するようにしています。

SGLT2阻害薬はeGFRcysが45 mL/min未満になると有効性が大きく落ちます。「効かない薬を飲み続けている」状態になっていないか、処方意図を確認する癖が大事です。

NSAIDsは腎機能を悪化させる薬そのもの。
すでに腎機能が低下している患者では、アセトアミノフェンへの変更を積極的に提案しています。

【コラム】「ラウンドアップ法」の罠

ここで少し寄り道をしたい。

サルコペニア患者でクレアチニンが低い（例えば0.4 mg/dL）ときに、「0.6に切り上げてCCrを計算する」という方法が現場で使われることがある。ラウンドアップ法です。

田中式・松尾式などのeGFR計算式でラウンドアップを使う分には、ある程度の根拠がある。

でもCockcroft-Gault式（CCr式）でこれをやってはいけないと言いたい。

CCr式はクレアチニンが分母に入る構造になっている。
クレアチニンを0.4から0.6に切り上げると、算出されるCCrが約3分の2に下がる。
ということは、腎機能を過小評価することになり、本来必要な用量より少ない量を投与してしまう。

実際のクレアチニン0.4 mg/dLの患者に
「0.6で計算したから安全側に倒した」と思っていたのに、
算出CCrは実態より低くなっていた——という事になります。

ラウンドアップは「逃げの選択肢」です。
正確に評価したいなら、シスタチンCを測るしかない。
この記事でシスタチンCにこだわる理由の、もう一つの答えがこれです。

Step 3 のチェックポイント

🔹 Step 4：医師への提案——「減量だけ」で終わらせない提案の作り方

薬剤師が動いても、最終的に処方を変えるのは医師です。

だからこそ、提案の「持っていき方」が結果を左右します。

「この薬、腎機能的に多くないですか？」
という声かけで終わっていませんか？
それだけでは医師に判断の全部を委ねることになります。

薬剤師がやるべきは、選択肢をセットで持っていくことです。

SBAR形式で、頭の中を整理してから話す

提案前に、頭の中をSBAR形式で一度整理しましょう。
経験上、口頭でもメモでも、この順番で情報を出すと医師に伝わりやすかったです。

この流れで持っていくと、たいてい医師の返答が変わります。

「減量してください」だけを言いに行くのと、
「こういう代替薬もあります」をセットで持っていくのとでは、
医師が受け取る情報量がまるで違います。

選択肢を用意された医師は、判断しやすい。
そして「この薬剤師は考えて来てくれる」という信頼が、
少しずつ積み上がっていくので、いい関係性もつくれます。

「減量しなくていい」を言える場面もある

提案は「減らす方向」だけではありません。

Step 2で触れた偽AKIのパターン——バクタ服用中でクレアチニンが上昇していた患者——では、シスタチンCのeGFRcysが保たれていれば「腎機能は落ちていません。クレアチニン上昇は薬剤性のものです」と伝えることが提案になります。

不必要な減量を止める。

不要な薬剤中止を防ぐ。

これも立派な薬剤師の介入です。
むしろ、減らすことより難しい場面かもしれないと感じています。

でも、根拠がなければ「大丈夫です」とは言えない。
シスタチンCという根拠があるからこそ、そう言えるんだと思います。

数字ではなく「患者への影響」で語る

提案するとき、私が意識していることがあります。それは、

数字だけで話さないこと。

「eGFRcysが28です」より
「このまま続けると、リハビリ中に転倒するリスクがあります」のほうが、医師の行動につながりやすい。
ガイドラインの数値や添付文書の記載も、
「だから何が起きるか」に置き換えて伝える。

患者が目の前にいる医師に、患者の姿で話す。

それが、提案の作り方だと思っています。

Step 4 のチェックポイント

🔹 Step 5：次回モニタリング設計——「測って終わり」にしない

提案が通った。処方が変わった。

でも、それで終わりではありません。

シスタチンCを測った意味は、
その一点の値にあるのではなく、
そこから始まる継続的な評価にあると思います。

最後のステップは「次をいつ、どう見るか」を決めることです。

次のシスタチンC測定タイミングを決める

定期的なモニタリングとしては、3か月ごとが一つの目安になる。ただし、感染症の罹患後・脱水エピソード後・新規薬剤追加後などは、そのタイミングを待たずに測る判断が必要だと思います。

クレアチニンと交互に使う設計も現実的だ。
毎回シスタチンCを測るコストと手間を考えると、
「クレアチニンで月1回モニタリングしつつ、3か月ごとにシスタチンCで補正する」という方がやりやすいかもしれない。

それに、全員が全員、シスタチンC測定をしなければならないなんてこともない。
飲んでいる薬、クレアチニンで考えることが妥当かどうかの総合判断が必要だと思う。

多職種への情報共有

シスタチンCの結果は、薬剤師だけが持っていても意味が薄い。

PT・OTには「筋肉量の変化がeGFRに影響する」という文脈で伝えると理解してもらいやすい。
リハビリによって筋肉量が回復してきた患者では、クレアチニンが上がりはじめることがある。
それは腎機能悪化ではなく、サルコペニアの改善を示している可能性があるということ。
数字の変化の意味を、リハビリスタッフと共有できると、チームの解釈が揃ってきます。

管理栄養士には、たんぱく摂取量との兼ね合いで情報を渡す。
腎機能低下患者でたんぱく制限をかけるかどうかの判断に、eGFRcysの値は直接関わってくる。
「今の腎機能ならこのたんぱく量で様子を見ましょう」という会話が、管理栄養士と薬剤師の間でできるようになると、
患者への一貫したケアに近づくのではないでしょうか。

患者・家族への説明

採血のたびに値が変わることを、
患者や家族が不安に思うことがあります。

この一言を先に伝えておくだけで、
外来や退院後の混乱がかなり減る。

小柄なお母さんを連れてきた家族が
「先生、前と数字が全然違うんですけど」と不安そうに聞いてくる場面は、病棟でも外来でも起きます。
そのときに答えられる準備を、薬剤師側がしておくと安心です。

Step 5 のチェックポイント

まとめ——5ステップを、もう一度

シスタチンCが返ってきたとき、
私がやることを並べるとこうなります。

Step 1　標準化か個別化かを確認し、個別化eGFRcysを計算する。影響因子（甲状腺・ステロイド・炎症）も確認する。

Step 2　eGFRcreとの乖離を評価し、4つのパターンに分類する。偽AKIとARCを見落とさない。

Step 3　個別化eGFRcysをベースに、リスクの高い薬から順に投与量を確認する。ラウンドアップ法の誤用に注意する。

Step 4　SBAR形式で医師に提案する。減量案と代替薬案をセットで持っていく。「減量しなくていい」と言える場面も逃がさない。

Step 5　次の測定タイミングを決め、多職種・患者家族と情報を共有する。

「測ってもらった」で止まらない。

値が返ってきた瞬間から、薬剤師の仕事が始まります。
難しいことは何もない。
ただ、順番通りに動く。
それだけで、結果は大きく変わってきます。

回復期病棟で毎日この5ステップを回しながら、
私はそう実感しています。