リハビリを止める「下痢」の正体—PPIがリハ阻害因子になる理由と対策

薬剤師がFIMを動かすシリーズ #4

「下痢が続いてリハどころではないので、今日はリハビリをお休みします」
「トイレが間に合わなくて、車椅子での移動訓練が進みません」

下痢は、
患者さんの体力や気力を削ぐだけでなく、
FIMの「トイレ動作」「移動」「排泄管理」
などのスコアを
物理的に止めてしまう大きな要因です。

その下痢、
実は胃薬（PPI）のせいかもしれません。

今回は、意外と見落とされがちな
薬剤性下痢（特にPPIによるコラーゲン線維性大腸炎など）と、リハへの影響について解説します。

▶このシリーズは、回復期リハ病棟でのFIM改善に薬剤師がどう関わるかをテーマにしています。他のシリーズがまだの方は、ぜひ読んでみてください。

■なぜ「下痢」がリハの最大の敵なのか

下痢が続くと、リハビリテーションは次のような形で制限されます。

1. 体力の消耗：脱水や電解質異常により、訓練室への移動すら困難になる。

2. 訓練時間の消失：頻回なトイレ往復で、予定していたプログラムがこなせない。

3. FIMスコアの停滞：介助なしではトイレに行けない（間に合わない）ため、「トイレ動作」や「排尿・排便管理」の自立度が上がらない。

特に、脳卒中の急性期から
回復期に移ってきたばかりの時期は、
新規開始された薬剤の影響が出やすい
タイミングでもあります。

■ 見落とされがちな「PPIによる下痢」

胃酸分泌を抑えるPPI（プロトンポンプ阻害薬）は、逆流性食道炎や潰瘍予防として広く使われています。

しかし、PPIの副作用として「下痢」は有名です。
特に注意が必要なのが、
次の2つのメカニズムです。

① 顕微鏡的大腸炎（Microscopic Colitis: MC）

特にタケプロン（ランソプラゾール）で報告が多い副作用です。
内視鏡で見ても異常がないのに、
組織を調べると大腸にコラーゲン層が蓄積している（コラーゲン線維性大腸炎）ことがあり、
水様性の下痢が続きます。

② 腸内細菌叢の変化（Clostridioides difficile感染症など）

胃酸が抑えられることで腸内の殺菌力が落ち、
細菌の異常増殖を招いて
下痢を引き起こすことがあります。

私の印象では、脳卒中で急性期に入院し、
PPIを開始してから2〜4週間後。

ちょうど回復期病棟に移ってきたタイミングで
この下痢が顕在化することが多いです。

環境の変化によるストレスと思われがちですが、
実はお薬の副作用の『旬』の時期に重なっているんですよね。

■ 薬剤師がチェックすべきサイン

「リハビリが進まない下痢」に遭遇した際、
薬剤師が確認すべきポイントを
整理してみました。

• PPIの開始時期：急性期から開始、または増量されていないか。

• 便の性状：水様便が続いているか。

• 他職種からの情報：

  • 「看護師：整腸剤を出しても一向に良くならない」

  • 「PT：下痢のせいで立ち上がり訓練ができない」

  • 「本人：お腹は痛くないけど、水みたいな便が出る」

特に「腹痛がないのに水のような下痢が続く」のは、PPIによるMCの典型的なサインの一つです。

他職種からの情報を拾うだけでなく、
処方箋の「変化」に敏感になることも
大事だと思っています。

ロペラミドなどの止瀉剤だけでなく、
ミヤBMなどの整腸剤が追加されたとき。

「下痢してます？」と聞くと、
「軟便が止まらなくて、回数も1日何回も出るの」
という看護師さんの切実な声が返ってきます。

さらに、認定褥瘡薬剤師の視点として
見逃せないのが「外用薬」。

臀部に亜鉛華軟膏や
アズノール軟膏が処方されたときは要注意。

下痢が続くと、
皮膚が常に湿潤し便の刺激にさらされます。
すでにIAD（失禁関連皮膚炎）を引き起こしていることも珍しくありません。

そうなってしまったときの
患者さんの苦痛やリハビリ意欲の低下は
相当なもの。

皮膚を守るためにも、
その大元である「下痢（薬剤）」を止める
アプローチは不可欠です。

■ 下痢を「止める」のではなく「原因を抜く」

下痢に対して安易に止瀉剤（ロペミン等）を使うのは、原因が薬剤である場合は逆効果になることもあります。

「原因薬剤を中止・変更する」ことこそが、
最も早い解決策になる場合が多いのです。

初めてPPIによる下痢を疑って
医師に疑義照会したとき。

患者さんから
「下痢が止まった！本当にありがとう！」
と笑顔で言われたことがあります。

あの日、勇気を出して提案してよかったと
心から思いました。

■ 医師・チームへの提案例

私は下痢に悩むチームに対して、
このように切り出しています。

「下痢の影響でリハビリが計画通り進んでおらず、FIMの改善が停滞しています。
現在服用中のタケプロン（ランソプラゾール）による副作用（MC）の可能性を疑っています。
一度PPIを中止するか、
H2ブロッカー等へ変更して経過を見ませんか？
下痢が改善すれば、リハビリの強度を上げられ、
FIMの向上につながると思います。」

もちろん、
すべての下痢がPPIによるものとは限りません。
気温の変化や他の要因が重なって
起こることも多いでしょう。

でも、いろいろ検討した結果
「PPIが原因かも！？」と思ったら、
このセリフのように提案してみてください。

あなたの行動が、
患者さんの『これから』を変える
第一歩になるかもしれません。

■ 最後に：PPIは「悪者」ではない

誤解してほしくないのは、
PPIは決して悪者ではないということです。
脳血管疾患後の出血予防や、抗血小板薬・NSAIDsとの併用、GERD（胃食道逆流症）の治療など、PPIが必要な患者さんは数多くいらっしゃいます。

大切なのは「漫然投与」になっていないかを
見極めること。

• リスクのある薬を飲んでいるか？

• 今、消化器症状はあるか？

• H2ブロッカーや胃粘膜保護薬へのステップダウンは可能か？

こうした視点を持ち、
患者さん一人ひとりの「今」に合わせた
最適な処方をチームで考える。
それが、FIMを動かし、患者さんの生活を守ることに繋がると信じています。

■ まとめ

• 下痢はリハビリを「物理的に止める」リハ阻害因子である。

• PPI（特にタケプロン）による薬剤性下痢は、腹痛を伴わない水様便が特徴。

• 「下痢＝止瀉剤」ではなく、「下痢＝薬剤の見直し」の視点を持つ。

• FIMのトイレ項目や移動項目を伸ばすために、薬剤師が「原因抜き」を提案する。

下痢が治まった瞬間に、
それまで停滞していたリハビリが劇的に進み出すことがあります。

その「一歩」を薬学的な視点で支えるのが、
回復期薬剤師の醍醐味です。

次回（#5）は、もう一つの重大なリハ阻害因子「低カリウム血症と抑肝散」について解説します。