地方の民間救急はなぜ撤退するのか　三春病院と指定管理の限界

福島県の三春町が、19年間町立病院を運営してきた星総合病院を訴える。指定取り消しに伴う費用など、約2億6240万円。7月2日、町議会が提訴の議案を可決した。町は7月中に福島地裁郡山支部へ訴えを起こす構えで、いまは顧問弁護士とともに準備を進めている段階だ。

報を読んで最初に浮かんだのは、これは厳しい、という一語だった。地域の2次救急を19年引き受け続けた病院が、赤字で支えきれなくなって撤退した。その撤退を、町が損害賠償で咎めている。可哀想だという声が出るのは自然だ。ただ、感情と契約論は分けたほうがいい。両方を並べると、話はもっと込み入ってくる。星は隣の田村市民病院も指定管理し、小野町へ院長を派遣している。この訴訟の判決がどちらに転ぶかは、三春一町の問題では終わらず、県中地域の公民連携医療の全体に効いてくる。

19年の担い手

三春病院は町の2次救急医療機関だった。もとは県立病院で、平成17年に県が廃止を決め、利用者の7割が住む三春町が受け入れた。町に病院経営のノウハウはない。だから指定管理者制度で運営を委ねることにして、公募の末に星総合病院が選ばれた。平成19年開院。10年更新の契約で、現行の指定管理期間は令和8年度末、つまり2027年3月まで残っていた。

外来患者は令和5年度上半期で1日109人まで落ちた。17年度の150人からは3割減、直近の24年度127人と比べても15%減っている。近年になって患者離れが加速していた。報道によれば昨年度の決算は1億5500万円の赤字。町は負担金の免除や維持費の支援で下支えし、86床を40床に減らし診療科も縮小して、継続に付き合った。それでも星は2025年9月3日、令和8年3月末での撤退を申し出た。理由は物価高騰、患者減、医療職の確保困難。

町は3月末付で取り消し、4月から休院。そして7月2日、2億6240万円の損害賠償提訴の議案を可決した。町の主張の柱は、指定管理者が自己都合で取り消しを求める場合は1年以上前に申し出る取り決めだった、という点にある。9月申出、3月撤退で約7か月前。約定に足りない、というわけだ。星の反論はこうだ。町と協議を重ねた上で指定の取り消しに至った、損害賠償するべき理由は考えられない。片方は約定違反だと言い、片方は合意による取り消しだと言う。この一点が争いの入口になる。

効率化の道具を、効率化が効かない対象に

そもそも指定管理という仕組みは、公の施設を民間の効率性で安く回すための道具だ。総務省が指定管理を想定したのは、図書館やプールや駐車場のように需要が読めて固定費を運営努力で吸収できる施設で、こうした施設なら仕組みは機能する。ところが不採算の2次救急にこの器を当てたことに、最初から無理があった。

救急は需要が薄い地域ほど単位あたりのコストが跳ね上がる。当直医、看護師、検査技師を24時間張らせる人件費と設備維持は、患者が来ても来なくても消えない。一定の来院数がなければ、単価では絶対に埋まらない。三春は1日109人まで落ちた。この水準だと、救急の頭数を維持するほど赤字が深くなる。星が減床と診療科縮小を飲んだのは、固定費を軽装備に寄せようとした縮小均衡への動きで、経営としては合理的だった。

一方で町が求めるのは2次救急、固定費が最も重い形態のままの維持だ。療養型に転じれば病院は回る。だがそれは町にとって救急空白を意味する。星の合理は「療養型か撤退」、町の合理は「救急でなければ意味がない」。妥協点が制度上どこにも存在しない。負担金免除や維持費支援という点滴を打っても、赤字の傾きそのものは変わらなかった。

民間指定管理は、赤字が続けば撤退という出口を必ず持っている。持っていていい。撤退の自由がなければ誰も引き受けないからだ。ところが救急という機能は、その撤退の自由と両立しない。いつ抜けてもいい主体に、絶対に抜けてはいけない機能を託した。この矛盾が、採算の割れた瞬間に必ず表面化する。三春はたまたま先に割れただけで、仕組みそのものが割れる前提で組まれていた。

3という下限

ここから先は、現場を踏まないと書けない話になる。