失敗学の本質｜“判断根拠”から罠を見抜き、未然防止へつなぐ
はじめに
本記事は、「失敗から学ぶ」筆者の経験（品質管理検定 １級 所持）をもとに、再発防止と未然防止を実装する実務フレームをまとめたものです。
キーワードは 当事者の“判断根拠” と 共通概念（知識化）。事例を“横展開できる知識”に変換し、一次事故を起こす前に潰します。
なぜ「失敗」は活かされないのか──2つの壁
事象だけで終わる壁
装置・材料・条件など“物理現象の解明”で満足し、人の認知・判断・行動に踏み込めていない。他人事化の壁
固有名詞だらけの事例報告は「うちは装置も製品も違う」で刺さらない。共通概念へ抽象化できていないため横展開できない。
解決の軸：
(A) 当事者の判断根拠に耳を傾け、罠（からくり）を抽出する
(B) 罠を共通概念として知識化し、どの現場でも使える形で横展開する
失敗の正体は「プロセス」にある
検出 → 認知 → 判断 → 行動 → 結果（成功/失敗）
右端（結果）ではなく、左側の「大丈夫だと思った判断根拠」を解剖する。この判断根拠＝同期的原因を丁寧に拾うことで、同型の罠が炙り出される。
例：
「見た目が正常だから大丈夫」＝外観正常バイアス
「熟練者の手順だから大丈夫」＝権威依存の安心
「前回うまくいったから今回も大丈夫」＝過去事例の過信
共通概念に上げる：事例→罠→知識
事例のまま伝える：装置・製品・条件が違うと“自分事化”されない
罠（共通構造）で伝える：多拠点・他工程へ横展開できる
共通概念（知識）へ整形：教育・点検票・レビュー観点に常設化
共通概念化の例
事例：カバーを外した状態で巻き込まれ災害
罠：安全機能の恒常的バイパス（慣れ/効率化）
知識化：
点検観点…「安全機能の一時無効化は“期限・責任者・復旧確認”が必須」
教育観点…「“一度だけ”の許容が恒常化する心理」
予防観点…「機械的にバイパスできない設計／稼働ログの見える化」
実装フレーム（現場で使える最短コース）
① 判断根拠 採取シート（5分版）
何を検出した？（見た・聞いた・計測した）
どう認知した？（何に見えた／どう理解した）
何を判断した？（なぜ“問題なし”と考えた＝判断根拠）
どう行動した？（省略・追加・逸脱は）
結果と想定外の事実は？（どこが“どっこい”だったか）
抽出された**罠（からくり）**は？（短句で）
② 共通概念カード
罠名（短句）：＿＿＿＿＿＿
心理/組織要因：＿＿＿＿＿＿
起きやすい条件（トリガ）：＿＿＿＿＿＿
見える化ポイント（検出の強化）：＿＿＿＿＿＿
予防策（設計・手順・教育・レビュー）：＿＿＿＿＿＿
“うちなら何が起きる？”想定失敗：＿＿＿＿＿＿
③ 横展開の運用
定例にカードを持ち込み、各部門が自分事の想定失敗を1件以上登録
登録→点検票・レビュー観点へ反映→教育素材に格納（検索タグ付け）
再発防止（起きた後）と未然防止（起きる前）を同じ共通概念で接続
取り組みの設計ポイント
人を責めず、プロセスと言葉を磨く：判断根拠は資産。引き出す場づくりが肝
チェック強化の前に“罠”を特定：対策の妥当性は罠との適合性で判定
展示→対話→実装：見せて、語り、点検票・教育・設計に落とすまでが1サイクル
“技術固有語”ד共通概念語”の二言語運用：専門性と横展開性を両立
ミニケースの型（起承転結で腹落ち）
起（状況）：○○ラインで□時、△△の点検中
承（判断根拠）：前回も問題なく、音も正常 → 安心
転（想定外の事実）：実はセンサがバイパス状態、ログ未確認
結（罠/対策）：“安全機能の恒常バイパス”
予防：ログのダッシュボード化／復旧確認を作業完了条件に組み込み
すぐ始める「週1アクション」
直近インシデントから判断根拠 採取シートを1件だけ埋める
罠を共通概念カードにまとめ、各部で想定失敗を1件出す
出た想定失敗を1つの点検観点に変えて翌週から運用
☆この記事を書いた人はこんな人
☆著書（技術士第二次試験 最短合格するための合格”技”）