抗Ro52/NXP-2阳性出血性肌炎血浆置换治疗

一例伴有抗Ro52和抗NXP‐2抗体的出血性肌炎患者接受血浆置换治疗

SIR，一名35岁既往体健、未服用任何药物的高加索男性，出现全身性非瘙痒性皮疹及持续5周进行性肌无力。查体显示明显的双侧下肢近端及躯干肌无力，医学研究理事会评分双侧下肢近端肌力3/5，躯干肌力3/5，皮肤可见光敏分布型红斑性皮疹及戈特伦丘疹。无延髓性肌无力，心肺检查正常。血清肌酸激酶（CK）为17,711 U/L（正常范围 <250），抗核抗体（ANA）滴度1:640，呈颗粒型，肌炎免疫印迹法检测到抗Ro52抗体和抗核基质蛋白2（NXP‐2）抗体。有既往乙肝病毒感染证据（乙肝核心抗体阳性，表面抗原阴性）。双侧下肢磁共振成像显示整个下肢肌肉弥漫性T2信号增高，并伴有椎旁肌及腹后肌T2信号增高。胸部高分辨率CT未见间质性肺病。

腹部和四肢皮肤的钻孔活检显示真皮‐表皮交界处存在苔藓样炎症浸润，符合皮肌炎的临床诊断。股外侧肌活检显示坏死性肌病，50%的肌纤维出现肌浆和肌膜MHC1表达，以及束周炎症灶，但未见皮肌炎特征性的束周萎缩。

开始给予每天1 g甲基泼尼松龙静脉输注，持续5天，并在3天内给予2 g/kg的静脉注射免疫球蛋白。随后3天内患者病情迅速恶化，出现全身性皮下水肿，肌无力进展至累及呼吸肌和延髓肌，下肢近端肌力下降至1/5。重复MRI显示下肢出血性肌炎（图1A），值得注意的是，该表现与抗Ro52抗体[1]相关。肌钙蛋白升高，PET检查显示心肌炎症。给予恩替卡韦预防乙肝病毒再激活，随后使用利妥昔单抗1 g，每14天一次，共两次，并静脉冲击环磷酰胺750 mg。

呼吸功能进一步恶化，1秒用力呼气容积（FEV1）从2.46L/sec下降至<1 L/sec，因此转入重症监护病房接受五次血浆置换（PEX）、正压通气治疗，并最终实施气管切开术和经皮肠内营养管置入。在持续使用肠外皮质类固醇的情况下，患者临床状况趋于稳定，血清CK水平恢复正常。尽管抗NXP‐2抗体仍呈阳性，但抗Ro52抗体转为不可检测且持续阴性。恶性肿瘤筛查结果无异常发现。

经过长时间的重症监护室住院治疗后，他接受了逐渐减量的泼尼松龙治疗并进行了康复治疗。在他初次发病十个月后，目前每日服用泼尼松龙12.5mg，仍在继续物理治疗计划，已成功进行气管切开术逆转，并恢复了经口进食。

他的延髓功能正常，可无辅助行走，近端肌力为4/5级。红斑性皮疹已有所改善，但戈特伦丘疹仍然存在。血清肌酸激酶水平持续被抑制。重复MRI显示下肢T2信号强度降低，筋膜和皮下水肿减轻（图1B）。

本病例具有诸多启示意义。近年来，人们 increasingly关注根据特发性炎症性肌病（IIMs）患者的自身抗体谱制定治疗策略和判断预后。抗NXP‐2抗体出现在1.6–30%的成人IIM患者中，常与严重的皮肤表现、钙质沉着、吞咽困难和肌无力相关[2–4]。关于其与癌症关联的研究数据尚存在争议[2,4]。

抗Ro52抗体是特发性炎症性肌病中最常见的抗体，具有预后价值；其与抗Jo1抗体共存时提示较差的预后，抗合成酶综合征患者中同时存在抗Ro52抗体与重度间质性肺病相关[5, 6]。抗黑色素瘤分化相关蛋白5（MDA5）和Ro52双重阳性抗体的患者也具有更差的预后[7]。我们报告首例Ro52和NXP‐2抗体共存的病例，并提示该组合可能与伴有出血性肌炎的重度疾病相关。

很难辨别治疗反应中有多少是直接归因于PEX还是利妥昔单抗和环磷酰胺的延迟反应，尽管在PEX后肌酸激酶正常化作为疾病活动度的指标迅速恢复正常，提示该治疗确实具有快速起效的特点（补充图S1，可参见风湿病学在线版）。IVIG被推荐作为特发性炎症性肌病患者的二线治疗。据报道，伴有食管功能障碍的患者在接受首次静脉注射免疫球蛋白输注后2周内出现改善[8–10]。利妥昔单抗导致ACR/EULAR改善评分达到中度或显著改善。

在抗合成酶抗体阳性患者中，经过第一个疗程后5–10个月内进行评估时，有78%的患者达到改善标准。在一项针对成人皮肌炎、多发性肌炎或幼年型皮肌炎患者使用利妥昔单抗治疗的随机对照试验中，达到改善定义的中位时间为20周[11–13]。血浆置换可用于特发性炎症性肌病患者的治疗，尤其在疾病的急性期可能发挥作用[13–14]。

仅有三篇关于成功使用血浆置换治疗抗合成酶综合征相关重度间质性肺病的病例报告，本病例进一步支持了血浆置换在稳定显著性肌炎方面的作用。